腋下肿块，提防淋巴瘤

跟大家讲一个年轻女性的病例，太惊险了。

病人姓肖，28 岁，已经是两个孩子的妈妈了。

事情得从 10 天 前说起。

10 天前，肖女士开始发热，不明原因发热，伴随有轻微咽痛。

刚开始以为是感冒了，自己在药店买了感冒药，但效果不好，一直有发热。

那天洗澡，她发现了自己身体上一个重大的问题。

左侧腋窝有个肿块！非常明显的肿块，就在腋窝底下，手一摸就摸到了。

差不多有一个弹珠大小，圆溜溜的，倒也不痛。

她非常紧张。

听人家说，身体上偶然发现的肿块，要小心可能是肿瘤。

发现腋窝肿块之后，他马上就联系了当地医院做医生的朋友，直接办理了入院手续。

当地医生面对腋窝肿块也是高度警惕，因为这种没有疼痛的肿块最是恐怖，多数不是好东西。比如淋巴瘤，淋巴瘤通常会有无痛性淋巴结肿大。

这个肿大的淋巴结，摸起来就像是肿块一样。

另外，一些恶性肿瘤的淋巴结转移，也会有无痛性肿块形成，比如乳腺癌腋窝转移。

一想到这些可能性，换了谁都不会轻松。

马上给安排了检查。

当地医院先给病人做了胸部腋窝的 CT，看清楚这个腋窝肿块的性质。

因为医生担心有淋巴瘤可能，顺便把腹腔 CT 一起做了。

淋巴瘤是个全身性疾病，全身都有淋巴结和淋巴组织，肿瘤都可能浸润，尤其是腹腔要注意，所以胸腹部 CT 都有必要做。

CT 一做，就发现了问题！

除了腋窝有淋巴结，胸腔、纵膈的肿大淋巴结也不少。

就连腹腔也看到一些异常，一些肠粘膜有增厚，如果考虑是淋巴瘤的话，可能有淋巴瘤浸润可能。

管床医生继而解释说，但现在还不明确，要进一步检查。

进一步做病理检查，才能明确是不是淋巴瘤，现在都是猜测而已。

病人紧张得不得了，医生说病理检查就是要切开腋窝这个淋巴结，拿去化验。

她很想做这个病理检查，因为寄希望于结果是好的，否认淋巴瘤诊断。

但她又不敢做，怕万一真的是淋巴瘤，那她可能会崩溃。

因为她身边有一两个淋巴瘤的朋友，下场都很凄凉。

最后病人还是下了决心，做吧，怕也怕不来，该来的始终要面对。

签了字，在手术室里面，打了麻醉，外科医生把肖女士左侧腋窝的肿大淋巴结切开取出，送病理科检查。

然后就是等待结果了。

管床医生告诉她，不一定就是淋巴瘤，可能有别的慢性感染可能。

比如结核杆菌感染，也会有发热、淋巴结肿大的。

虽然医生自己也这么说，但估计他自己都不相信是结核，更多考虑的还是淋巴瘤。

只不过医生说话都是这样的，尽量包括所有可能性，不能把话说死。

而且，还没诊断之前天天告诉病人是淋巴瘤，会增加人家的负担，这也不是医者所为。

病人的老公也来了，两个孩子那天也来了，孩子还小，不知道发生了什么事情，都很顽皮地玩闹着。

病人却怎么也笑不出来。

结果出来了。

弥漫性大 B 细胞淋巴瘤。

这是一种非常常见的淋巴瘤。淋巴瘤有几十种类型，这仅仅是其中一种。

管床医生联系了血液内科，转去血液内科进一步治疗，毕竟淋巴瘤属于血液系统疾病。

病人知道结果后，整个人都蔫了，双目放空，完全听不到医生在跟她解释这个病的治疗和预后了。

医生说，这虽然是淋巴瘤，但还是有机会经过治疗后缓解的。

可以简单认为，大概会有 50% 的机会能够控制得很好，不影响生活和工作学习。

病人听到这句话，仿佛抓到了救命稻草。

50% 的机会，对她来说已经很大了。

刚开始她是以为诊断淋巴瘤，意味着死亡了。

沟通完后，进一步完善了检查，签了字，准备开始化疗。

就这天，病人开始拉肚子了，一天跑了将近 10 次厕所，拉出很多水样大便，伴随有轻微腹痛。

怎么回事？

管床医生猜测，可能是淋巴瘤浸润了肠道，引起肠道炎症，所以会有腹泻、腹痛。

最关键还是要治疗淋巴瘤，源头控制好了，肠道问题也会缓解。

如果缓解不明显，引起了肠道梗阻或者穿孔，那就要外科手术了。

什么叫外科手术？病人老公很疑惑，也很担心。

医生解释说，可能需要剖开肚子，或者做腹腔镜手术，切掉病变的肠子。也不是一定要做的，只是说有这样的可能性而已，还要观察。

一听到可能需要外科手术，病人和老公脸色都苍白了。

发热的问题还没解决，现在肚子又不舒服。

屋漏偏逢连夜雨。

可是，等待病人的悲剧，还在后头。

住院那天，护士给病人量了体温，39°C 了。

病人看起来很虚弱，整个人状态很差。

心率也快，120 次/分。

看到这样子，血液内科医生也警惕了。

病人情况不好，发热可能是感染，而且感染指标也开始高了。

另外，病人腹泻厉害，也可能导致电解质紊乱，这也会加重病情，赶紧抽了一管血，送化验。同时派人赶紧联系我们 ICU，当天我在 ICU 值班。

我听他们讲，刚抽完血，病人的脸色就白了。

然后，呼唤没反应了。

昏迷了！

她老公紧张得不得了，一旁的护士也足够警惕，大声呼唤患者没反应后，立即摸病人的颈动脉，看看有没有搏动。

糟糕了，颈动脉没有搏动！

患者心跳停了！

患者心跳停了，要立即抢救！护士放下手头上一切东西，大声喊了起来。

医生护士闻讯赶来，立即给患者进行胸外按压。

年资高的医生也过来了，亲自指挥抢救。

护士把病人老公请到了房间外面，不要留在里面妨碍抢救。

同时也不希望家属看到抢救的样子，也怕家属会录像录音，那都是不好的。

静推肾上腺素！

肾上腺素是什么？是最强大的刺激心脏、升高血压的抢救药物，是抢救心跳骤停的希望。

病人那次一连用了 8 支肾上腺素，每间隔 3 分钟就用了 1 次。

持续按压了 25 分钟。

等我匆匆赶到血液内科时，他们还在持续做胸外按压。

几个医生护士累得满头大汗，气喘吁吁，但病人依旧没有生命迹象。

「不能放弃，还要坚持，她很年轻，还是会有希望的。」上级医师下了指示。

管床医生眉头皱成一团，她也有压力。

这么年轻的病人，好端端走着进来的，如果就这样交给了家属，换了谁都接受不了。

虽然患者本身就有病，但出了事就没那么好解释了。

为什么心跳会停呢？大家都百思不得其解。

我迅速给病人做了气管插管，持续球囊按压通气，保障氧气供给是抢救的关键措施之一。

回顾病人的情况后，我分析可能跟感染有关，尤其是肠道感染。

肠道的细菌可能会进入血液循环，引起败血症，败血症也是可能导致心跳骤停的。

另外，患者今日有腹泻，不停地排出电解质，可能导致低钾血症，钾离子是心脏正常运转的关键，高钾低钾都会出事。

目前就只能这样分析。

就在大家都忧心忡忡的时候，患者的心跳回来了！

第一个发现患者心跳回来的护士惊喜地喊来出来，此时已经抢救了接近 30 分钟。

没看错，患者心电监护上的确显示心跳回来了。

而且越跳越快，快至 130 次/分，估计这跟用了肾上腺素有关。

大家才松了一口气。

赶紧看看瞳孔，患者瞳孔缩小了，这是好事。如果大脑持续缺氧，瞳孔会一直散大。

我跟病人丈夫说，这种情况，必须要去 ICU 进一步治疗了。

病情太重，普通病房照顾不了，ICU 有更好的设备，或许会有帮助，但是费用也很高。

她老公哭了，哭得很惨。

这几天他们经历了很多，先是发现了淋巴瘤，这种大家闻风丧胆的疾病。

现在又心跳停了，他以为就这样失去了自己的妻子，已经六神无主。

现在不管我说什么治疗，他都会同意的。

他浑身颤抖，很快签了字，同意来我们 ICU。

到了 ICU，当天给予了最高级的监护治疗。

我跟他说，一个人心跳停了 30 分钟，如果不是在医院第一时间发现，那基本是死定了。

现在病人的情况会怎么样恢复，还不知道。

她年轻，可能有机会。

刚到 ICU 那两天，病人依旧是昏迷的。

这是意料之内的。

这天，病人的娘家人也来了。

父母看到自己女儿病重在 ICU 不省人事，也是哭得昏天抢地。

丈母娘责怪女婿为什么没照顾好自己女儿，反正现场比较混乱。

病人老公只是红着眼睛，没说话。

病人的哥哥跟我说，按照他们老家的习俗，如果他妹妹真的没救了，那是要回家的，否则死了后灵魂找不到回家的路，那会成为孤魂野鬼。

他还说，他问了他的医生朋友，他妹妹诊断淋巴瘤，现在心脏又停了大半个小时，还考虑是感染性休克，生存的机会微乎其微。

如果真是那样，他们希望接她回家。

我觉得现在下这个决定太草率了。

现在才治疗了两天，是不是一定不行还不好说呢。

其实我挺理解家属的，家属要接病人回家，无外乎三个原因。

一个是所谓的习俗，另一个是不想病人遭罪，最后一个就是钱的问题了。

ICU 的费用一天一两万甚至更多，即便医保报销了部分，病人还是要掏不少钱，住个十天八天也要好几万，一般的家庭都会有压力，尤其是害怕人财两空。

病人妈妈哭成泪人，直接问我，她女儿还有救吗？

我当然不能直接回答有救还是没救，那都是危险的行为。

我只能告诉她，目前还没到不可挽回的地步，还是有机会的，但也不能保证一定行，看你们自己的意思。

他们犹豫了。

到了第 3 天，他们又来了。

病人情况还是糟糕，还是发热，39°C，还没有醒。

而且血压很低，需要比较大量的血压药物维持，但自主呼吸是有了。

病人的哥哥还是那句话，如果没得治了，要回家的，不能死在医院。

看他的语气，差不多就这两天就准备回家了。

我组织了一下语言，诚恳地告诉他们，病人还是有机会的，还不到放弃回家的地步。

因为她很年轻，心脏大脑的承受能力要比老人家好。

而且她是第一时间进行了抢救，有些指标已经在好转，自主呼吸也有了，瞳孔是缩小的，刺激她有时候会有些反应。

所以我认为，可以再治疗几天看看，比如说再观察 4-5 天，如果有好转，咱们就继续治疗。如果持续加重，再考虑要不要回家。怎么样？

我征求他们意见，期待他们的表态。

我实在是不想这么快就放弃她。

病人老公哽咽道，那就听医生的。

病人妈妈伤心欲绝，又跟我说起他们那个医生朋友的话，说女儿这样的情况没得救了，让他们拉回家算了。

但我看得出病人妈妈是真的舍不得，下不来决心，而且她反复念叨着，外孙（病人的孩子）还那么小，没了妈妈那就太可怜了。

最后我没办法，只好继续跟她商量，阿姨你听我的，我是管床医生，病人的病情我们最清楚，外面的医生也只能知道个大概，还是听我们的意见为主。好不好？

这是个折中的办法。治疗几天看看。给她一个机会。

大家也冷静几天。家属含泪答应。

事实证明，这是个非常明智的决定。

第 5 天的时候，病人毫无征兆地睁开了眼睛。

这吓到了我们的护士，具体地说，是惊喜到了我们的护士。又惊，又喜。

大家都没想到，她会这么突然地睁开了眼睛。

我闻讯后赶紧冲出来，问了病人一些问题，让她动动手动动脚，肚子饿不饿等，这样问的目的，是了解她到底是否真的清醒，是否能够遵嘱。

她喉咙插着气管插管，说不了话，但的确是清醒的，虽然虚弱，但可以点头摇头，还可以按照我的指示动动手脚。

整个 ICU 都变得欢快起来。

我长舒了一口气。

患者病重，如果医生让病人回家算了，多数会被以为是医生体谅家属和病人，不要遭受更多没必要的罪和花费冤枉钱，没必要搞得人财两空。

但如果医生要把病人留下来，那就会惹非议了。

有的家属会以为医生是不是有别的目的，这么严重地情况还要继续治疗，会不会不怀好意。当然，也有的家属会理解，也许医生还认为病人没重到无可救药的地步，还是有机会可以抢救的。

但也仅仅是有机会而已。

如果医生评估错了，患者多留一段时间，依然死掉，那结果可能就棘手一些。

如果医生评估对了，保住了患者，那就皆大欢喜。

肖女士最后成功脱离了呼吸机，拔出气管插管，感染控制的也不错，分析应该还是肠道来源的感染，因为血培养是阳性的，是大肠埃希菌，这个细菌多数是来自肠道。

她最终出了 ICU。

死亡这关过了。

接下来就是淋巴瘤的治疗了。

大家也不要太过畏惧淋巴瘤，淋巴瘤数十种，有些是能够治愈的，有些是能够控制的，当然也有些是让人心碎的。

具体如何，由你的医生分析。

病人的妈妈、老公、哥哥对我们都很感激，但这些东西对于我们来说并不是最重要的，最重要的是，病人活过来了。

病人是幸运的，年轻，第一时间抢救。

现实中也有很多不幸运的，住 ICU 一个月最终仍然是无奈放弃的。

生命很伟大，有时候又很渺小，活好当下，珍惜眼前人。

科普小课堂：腋下肿块，提防淋巴瘤

心跳停了还能抢救回来吗？

不管什么病人，心脏停跳了第一时间都要抢救。至于能不能抢救回来，就跟多种因素有关了，比如病人的基础状态如何，为什么会发生心跳骤停，心跳停了多久，有没有及时抢救，是否组织了高效的抢救方案……

有些病人年轻，没有基础病，也可能抢救不回来；有些病人年纪很大，但可能胸外按压几分钟人就回来了。所以说很难讲，得全面评估。

心跳停止的病人，恢复心跳仅仅是第一步，接下来要看能不能醒过来，醒过来后能不能恢复正常的大脑功能。如果仅仅是心跳恢复，但是大脑死亡了，那也无济于事。

为了让更多心脏骤停的病人能得到及时有效的抢救，组织大家进行心肺复苏培训是很重要的，比如路边有人倒地，你判断心跳骤停，立即心肺复苏，效果肯定要比等待医生过来要好，时间就是生命。

ICU 病人活下来的机会有多大？

这个也要分情况，按我们医院来看，差不多是 50% 左右。差不多就是这样，进去 10 个人，可能只有 5 个人能活着出来。

但具体到每一个病人身上，就不能讲概率了。每一个病人都是独一无二的，疾病都是与众不同的，能不能活下来，只能看当时的情况来评估。医生没有办法给出明确的答复，只能给个大概，但这真的是大概而已。

医生认为必死无疑的病人，多数都是活不了了，但也有例外的。医生认为可能有把握活着出 ICU，没想到半夜又暴毙了，什么情况都有。因为病情是在变化的，每一个细节都可能影响到抢救成功率。

淋巴瘤这个病恐怖吗？

淋巴瘤起源于淋巴结和淋巴组织，是血液系统的恶性肿瘤，是一大类疾病，有几十种。不同的淋巴瘤，预后也不尽相同。

霍奇金淋巴瘤相对少见但治愈率较高，相对来说非霍奇金淋巴瘤预后更差一些。但是非霍奇金淋巴瘤也包括了几十种淋巴瘤，不同肿瘤淋巴瘤的组织学特点不一样，预后也不一样。所以当患者有淋巴瘤时，医生一定要搞清楚是哪一种，到了那个期，才能更好的给予治疗方案。

淋巴结肿大会是什么病？

本文所提到的淋巴结肿大，最终结果是淋巴瘤。的确，淋巴瘤最常见的症状就是无痛性淋巴结肿大。但淋巴结肿大不总是意味着是恶性肿瘤，也可能是炎症性肿大。

一般来说炎症性淋巴结肿大多数是伴随疼痛的，如果是无痛性淋巴结肿大，还是得当心，需要进一步检查。