知乎盐选会员精选文章大家好，我是李医生。
作为新专栏的第一篇，我想跟大家分享一个感触良多的病例。
这个病例已经过去好几年了，每次回想起来都有新的感触。
那天晚上我在 ICU 病房值班，血液内科医生打电话过来，说有个病人情况比较差，要我去看看，评估一下能不能转到 ICU 来。
血液科的病人，说实在话，我真的感到头疼。
因为他们科的病人很多都是淋巴瘤、白血病，可能都做过很多化疗放疗的了，病人的免疫情况很差，随便一个感染都能轻松将病人击溃。
这时候让我去会诊，我估计也是这种情况。
当时已经深夜了。
交代护士几句，我就直奔血液科病房了。
到了他们科，值班医生把病人情况跟我简单说了。
我猜得没错，又是一个淋巴瘤病人，而且是弥漫性大 B 细胞淋巴瘤（淋巴瘤中较为常见的一种）。
病人先后做了几次化疗放疗，效果都不好，化疗药物进一步损伤了免疫系统，这次并发了重症肺炎，呼吸衰竭。
值班医生有些惋惜地跟我说，像她（病人）这种情况的，有不少是可以改善比较明显的。
但她运气很背，外院几轮治疗下来效果都不如人意，还把身子搞垮了，不得已才转来我们医院血液内科，看看有没有其他机会。
经过 1 个多星期的治疗，没看到盼头。
值班医生跟我说，病人情况越来越差，今晚肺炎加重了，呼吸急促，缺氧，看样子得去 ICU 了。
我一看病人年龄，才 28 岁，这也太年轻了，只要有机会，咱们还得尽力。
我跟值班医生到了病人床前，病人脸色苍白，口唇轻微发绀，呼吸偏促，看样子不但是缺氧，还有严重的贫血，很多淋巴瘤病人都是这样。
「医生，救救我。」
病人见到我后第一句话就是这样。
她身体很虚弱，有气无力，甚至可以说气若游丝。
但她双眼睁得大大的，看得出求生欲望很强，她的双眼告诉了我，她想活下去。
我告诉她，我是 ICU 的医生，我们一定会想办法解决问题，但这需要一个过程，急不得。
病人家属有两个，一个是哥哥，一个是妈妈。
她哥哥跟我年纪差不多，个头比我高一点，是个健身教练。
他明确跟我说，只要对治疗有帮助的，不管多少钱，他都愿意出，钱不是问题。
我评估完病人的情况后，把她哥哥叫到外面单独聊。
我明确告诉他，病人情况很重，化疗放疗后的副作用很大，有骨髓抑制，免疫功能低下，又有严重的肺炎，呼吸衰竭。从治疗上来讲，这时候可能得用呼吸机了，呼吸机能解决缺氧的问题。
但呼吸机也仅仅能够解决缺氧的问题，不一定就能把肺炎控制住，即便我们尽最大努力控制住了肺炎，那淋巴瘤我们也是没办法的。
换句话说，苹果长虫子了，烂了几块肉，我们能做的就是把烂肉剜掉。但虫子抓不住，苹果还是会继续烂下去……
而且 ICU 的费用很高，一天下来少说都得 1-2 万，也不知道得住多久，起码一个星期以上。甚至更长时间，没办法预计，花费是个大问题。
总之就一句话，病很重，不一定能救回来；而且花费很高，随时人财两空。
我让他自己拿主意。
他哇一声，直接在我面前哭了。
等他缓过来后，我继续说，ICU 尽最大努力也只能缓解肺炎、缺氧的问题，有可能让她舒服多一段时间。后续淋巴瘤的治疗，值班医生跟我说了，也不乐观，要有最坏的打算。
他擦了眼泪，跟我说，「不管以后，先把眼前的肺炎问题解决吧。我们不可能不管她的，我妈妈也不同意。」
钱的问题他想办法，让我不用担心。我只管治疗就好。
说实在话，我是真的不想收治这样的病人，因为病人预后很差，随时可能人财两空。
值班医生刚刚还告诉我，他们已经欠费几万了，如果还住 ICU，那费用一定会飙得厉害，到头来，人没了，钱也没了，将是一件非常悲催的事情。
但很多时候就是这样，家属没办法眼睁睁看着病人死去，即便明知道希望不大，他们也想搏一搏。
更何况病人现在意识还是清楚的，如果就这样放弃治疗了，那对病人来说就真的太残忍了。
那就这样吧，先住入 ICU，边治疗边观察。
如果三五天后病情有所缓解，咱们就继续积极努力治疗；如果到时候病情越来越重，你们再商量该怎么做。
他同意，签了字。
当晚就转入我们 ICU 病房。
转运途中，病人呼吸还是比较急促，但看得出，她眼睛里有光。
家里人没有放弃她，让她住 ICU，在这个水深火热的地方殊死一搏。
她仿佛抓到了救命稻草，看到了希望的曙光。
我暗自羞愧，我没有权利决定病人生死，即便再困难，我们也要考虑病人自己的意愿。
这个年轻的姑娘，她的求生欲望很强，我不应该去跟她哥哥讨论是否要放弃的问题，我应该做的，就是想尽一切办法，把她从死亡边缘上拉回来。
即便拉不回来，我也得拼尽全力拉一把，而不是一开始就打退堂鼓。
但再次看到她的胸部 CT 时，我又捏了一把冷汗。
CT 上她的双肺真的是千疮百孔，估计细菌、病毒、真菌等各种病原体都在肆虐她的肺脏。
难怪她这么缺氧，她的双肺就没一块地方是好的。
请示了主任，我们给上了最好的抗生素，部分是自费的，还得家属掏钱到外面买。
除了用抗细菌的药物，抗真菌的药物也要用，而且要用最好的，差不多也是最贵的，几个回合下来，几万块钱就没了。
没多久，病人情况越来越差，缺氧严重，普通面罩吸氧没办法满足氧合需求。
护士叫我的时候，病人口唇更加发绀了，不能再拖了，得立刻、马上给她气管插管，然后接呼吸机。
我跟病人说，要把一根手指粗的导管从嘴巴插入，进入气管，有点难受，要忍一忍。
她虽然求生欲望强，但对我说的气管插管还是害怕，说戴面罩吸氧就好了。
我很严肃告诉她，面罩吸氧没办法维持氧合了，再拖下去可能人就没了。
她胸口起伏，上气不接下气，额头上都是汗水，命在旦夕，却对这个气管插管相当抵触。
这是我始料未及的。
我之前已经跟她哥哥和妈妈沟通过气管插管的事情，没跟她说过。
她断断续续告诉我，她见过气管插管上呼吸机的病人，看起来很惨，嘴巴都烂了，她不想这样。
我极力劝说她，女孩子爱美我理解，但这时事关生死，考虑不了那么多了。
看着她血氧饱和度越来越低，我是真的心急，搞不好下一秒心跳就停了，那就更棘手了。
我有些生气了，大声喝她，你如果不同意气管插管，那你来 ICU 干吗，我又怎么救你。
她估计也没想到我会发脾气，有被吓到。哭了。
这一哭就更不得了，原本就缺氧，这回血氧饱和度直接跌到了 90% 左右。
护士都看不下去了，一起帮忙劝说她配合治疗。
好说歹说，或许她是感受到了死亡气息的逼近，终于闭上了眼睛，同意插管。
我其实内心打定了主意，不管她同不同意，先给她推一针镇静药，让她睡过去再气管插管。病人都是想活下去的。
但有时候情绪会严重影响她，既然家里人和病人自己都签字同意入 ICU，我就应该帮她做出最有利的决策。
在那一瞬间，选择气管插管上呼吸机，是唯一能让她活下去的办法。
护士也早已经准备好了咪达唑仑。
咪达唑仑是一种起效很快的镇静药，护士这边刚推下去，病人就叫不醒了。
我赶紧用最短的时间把导管置入她气管，然后连接好呼吸机，等了差不多 10 秒钟，血氧饱和度才逐步升至安全水平。
我后背早已湿透。
很快她妈妈来探视，看到女儿睡得很沉，怎么呼唤都没反应，着急了，说了一大堆话，我没听明白。
她哥哥才告诉我，是不是用了麻醉药，麻醉药会不会影响她智力。
我告诉他们，是用了镇静药，镇静治疗是为了让患者安静下来，耐受气管插管，同时减少氧气消耗。就好像动物冬眠一样，等到病情缓解时，我们再逐步撤掉镇静药，唤醒病人。
一般来说，镇静药不会影响智力，而且现在也不是谈药物副作用的时候，眼下最关键的还是先控制病情，先活下来，才能考虑后面活得好不好。
经过我的解释，他们才稍微宽心。
那天晚上，我是一刻也没有合眼，拼了命地想缓解她病情，然后让她活着出 ICU。
我的神经异常绷紧，生怕一个不小心，她就在我的掌缝中流走。
她虽然年轻，但基础情况太差了，血液指标不堪入目，严重贫血，血小板、白细胞计数怎么补也补不上来，两个肺也是一塌糊涂。
呼吸机仅能勉强能维持，感染也控制的不是太理想，后面复查的感染指标还是居高不下，随时可能发生 DIC（弥漫性血管内凝血），那大罗神仙也没办法了。
她哥哥问我，「难道真的没机会了吗？」
机会渺茫。
但只要家属没放弃，我就不可能放弃。
下半夜时病人的血压也维持不住了，出现了感染性休克，必须得用很大剂量的升压药才能勉强稳住血压。
病人多器官功能衰竭，全线溃败。
虽然我不想承认，但不得不承认，我的治疗失败了。
转入 ICU 的最大目的就是控制好肺炎、缓解缺氧，但非但没达到这个目的，病情还逐步加重，大有一发不可收拾之势。
后来我看了病人的账单，在 ICU 这 5 天，花费将近 10 万，这还不算自费买的药物。
如果都算起来，可能都有 15 万了。
这不是一个小数目。
我把情况跟病人哥哥反馈了，说治疗到这个地步，似乎已经没有继续坚持的必要了。
再治疗下去，估计也是没有回转的余地，扔下去的钱也跟打水漂一样。
病人哥哥强忍着泪水，面如死灰，问我能不能活着回到老家。
他们老家距离这里有接近 500 公里，即便救护车一路飞驰，少说也要 5 个小时。
要这么危重的病人在救护车上扛 5 个小时，的确是难于登天。
我告诉他，虽然救护车上有呼吸机，但路上颠簸，很容易就出意外。
呼吸循环都可能维持不住，说不定路上人就没了，所以我没办法保证病人能活着回到家里。
他失声痛哭，说后悔住 ICU 了，应该当初就拉回家的。
没有人能预计后面会发生什么事，何况我们大家都想着治疗能发挥作用，病人还能撑一段时间的。
只不过病情进展实在太迅速，我们拼尽了全力也没办法挽回局势。
病人妈妈得知要放弃接回家时，直接瘫倒在接待室，好不容易缓过来后，哭得天昏地暗。
病人哥哥最后问我，能不能让病人醒过来，跟家里人说两句话。
这不可能了，因为病人现在已经休克，即便不用镇静药人也是昏迷的，没办法让她马上清醒过来。
另外，即便清醒过来，她也会相当痛苦。
我最怕的后果果然发生了，人财两空。
痛哭过后，病人哥哥跟我说，那就回家吧。
当时是周末，科里就我一个医生。
护士办理好了手续，把欠费记录打了出来，让病人哥哥去交费，交完费就可以办理出院了。
没多久护士就喊我了，说家属在接待室大闹。
我心里咯噔一下，他闹什么，刚刚不沟通得好好的吗。
我人还没到接待室，就听到病人哥哥的咆哮声了。
为什么会花这么多钱，为什么会花了 20 万，为什么没有人提前告诉我，为什么…..
我先是安抚了他，这种情况我见多了，病人没治好，花钱又多，换了谁心里都不好受，他情绪激动是可以理解的。
但我之前也明确跟他说过了，ICU 的花费是很高的，而且一天 1-2 万甚至更多，病情越重用的药物和手段越多，费用也就越高，这个都是提前说过的。
前后住了 5 天，花费 10 万也是在预料之内，剩下那几万是之前在血液内科花费的，账目不复杂。
他不听我的，情绪依然很激动，一直质问护士，为什么没有人跟他反馈每天花了多少钱，为什么直到出院才给一个总费用。
他这句话把我们问住了。
因为我们真的没有给家属提供每日清单或者催款单。
我给他解释，起初我们医院也是有每天催款单的，每天都会发一个条子给家属，看看花了多少钱，都花在哪里了，让家属心中有个数，或者及时去收费处交钱。
但后来有好几个家属投诉，说每天都派催款单就跟派催命符一样，并且给病人看到了心里也很难受。
经过医院讨论，最近我们取消了每天的催款单，只是由医生口头说一下，住院费用到出院前才结算。
我说的是事实，我不清楚其他医院有没有每日催款单，反正那段时间我们医院真的取消了催款单这个东西。
没想到就因为这个事情，暴雷了。
病人哥哥抓住了这个问题，怒不可遏，质问我们是不是故意不说费用，是不是草菅人命。
听他这么说，我也生气了。
我问他，「当初住 ICU 前不就沟通过了费用问题吗，虽然我们没有每天给你清单，但是大致推算也是这个费用啊，住了几天你自己心里没数吗。」
他不正面回复我的问题，甚至不敢正眼看我，只是对着护士生气。
我当时又生气又委屈，你妹妹在我们科，在我手里，你知道我们花了多少心思去抢救她吗，你知道我有多少个夜晚没睡觉都在想方设法调整治疗计划吗？
为什么你要这样搞我，为什么你会提出这么奇怪的指责。
我甚至心灰意冷下说了一句，你让我太失望了。
他始终不看我，就问护士，能不能现在就拉病人回家。
我说你费用都还没交，怎么能把病人拉回家呢。
「那你们是扣押病人了是吧，你们医院是黑社会吗，准备强行扣押病人了是吧。」他终于回应我的怒气。
事情发展到这个地步，是我没预料到的。
他不交钱，我是不可能让病人出院的。
因为一旦出了院，那就是逃费，而逃掉的费用就只能科室承担，只能我自己承担。
我一年能赚多少钱，我又能承担多少。
我不让病人出院，他就说我强行扣押病人，是黑社会。
我们双方都很激动。
我把情况跟主任反映了，主任说先找医务科，他马上赶回来。
而病人的哥哥先报警了，说我们医院强行扣押病人，治不好病人还隐瞒费用，性质恶劣。
具体说了多少话我记不大清了，但差不多是这个意思。
民警来了，也只能是简单调解，希望我们双方和谈。
这种事情他们插不下手，不归他们管。
如果能和谈，就不会报警了。
在民警面前，病人哥哥说了自己的难处，没钱了，而医院收费很贵，事先不告知费用，隐瞒消费等等，现在妹妹又快不行了，还不给回家，要警察主持公道。
我真的是气到浑身发抖，他竟然能说出我们事先不告知费用这样的话。
没错，病人没治好我真的感到难过和懊恼，但此时面对病人哥哥的这般指责，我已经没有了任何懊恼，剩下的都是气愤。
民警走了。
他依然说，要钱没有，要命就一条，今天必须把人带回家。
我还是那句话，没交费用，不可能办理出院。
主任回来了，医务科科长也过来了。
了解完事情始末后，医务科科长说，商量一下，再给处理方案。
这还有什么好商量的，家属就是强盗逻辑啊，住院交费不是天经地义嘛。我心里愤愤不平。
病人哥哥见医务科科长有所松动，更加肆无忌惮了，说今天就要回家。
但当时太晚了，办理手续不方便，医务科科长跟他约好明天再来协商处理。
当天晚上，我接到了病人哥哥的短信（我之前给过他手机号码），大致意思是，今天真抱歉，对不住李医生了，知道你为我妹妹的病费了不少心思，但是我们家真的没钱了，这一年来，我带着妹妹四处求医，做了很多治疗，钱已经花光，亲戚也借遍了，实在是拿不出十几万来支付这次费用了。我卡里余额只有 5 万多块钱，你看你能不能给我们打个折，我支付这 5 万块钱，让我们回家。
看到这条短信，我泪流满面。
大家都不容易，最不容易的还是病人哥哥。
妹妹生病了，他工作也没了，带着妹妹和妈妈四处求医，花光了积蓄，女朋友也跑了，还欠了一屁股债。
这些事，后来是血液内科医生告诉我的。
但我一开始就告诉他，ICU 花费很高，而且病人情况这么严重，随时人财两空。
但转念一想，谁不想活下来呢。
何况病人妈妈还在旁边站着呢，要他说出放弃治疗直接回家这样的话，他真的做不到。
我给他回短信，说医院的费用不是我能决定的，我更没有权利打折，如果你逃费了，我这一年就白干了。我也是打工的，也要养家糊口。
我虽然同情他们一家子的遭遇，但对他白天说的话依然感到愤愤不平。
我自认为作为一个医生是合格的，为治疗病人我付出了巨大的努力，却没想到家属这样对我，我当时真的非常委屈。
他没有再回我短信。
第二天，病人情况似乎稍微好了一些，但没有根本性的逆转，还是需要呼吸机、升压药维持。
病人哥哥和妈妈来了，她妈妈在接待室嚎啕大哭，说我们不放人，她见不到女儿最后一面（大致是这个意思）。
我让护士赶紧安抚她，别让她整晕过去了，老年人年纪大，搞不好情绪一激动脑卒中那就玩完了。
病人哥哥又堵在门口，问我，今天能不能把病人拉回家了。
我还是那句话，先交费，才能办理出院。
他火了，在门口大吼大叫，又是拍照又是录视频，我不知道他要做什么。
说实在话，我当时已经做好了脱下白大褂跟他干一架的心里准备。
现在回想起来，自己当时还是年轻，太冲动。
医务科科长和我们主任来了。
领导们商量出了结果，那就是，先让病人交一部分费用，剩下那些，等以后有钱了再回来补交，签字为证。
我理解医院的做法，息事宁人。
任由家属在医院大吵大闹是不行的，严重影响了医院科室的秩序。
更何况，我们的确理屈，没有每天给家属催款单。
突然出一个住院总费用，他接受不了也是可以理解的。
这是都医务科科长的原话。
这个方案，家属欣然接受。
当天交了 2 万块钱，剩下的十几万先欠着，说 5 年内回来补交。
我心里无奈，因为我知道，这十几万肯定是要落下到我们头上了，他还会回来补交这笔钱吗？但既然医院已经做了决定，我不可能去改变什么。
我唯一能做的，就是多开几管升压药，让病人路上带着，用完了就接着用，希望能熬到他们老家。
一切安排妥当后，我就送走了他们。
看着空荡荡的病床，我心里不是滋味，那种感觉难以描绘，有悲愤，委屈，也有同情，无奈。
当天下午，我又收到了病人哥哥给我的短信，李医生，你是个好医生，但我真的没钱了。谢谢你一直以来的照顾。
看着这个短信，我不知道该回他什么，因为我对他还是有怨气，我怨恨他为什么会说出那样的话。
后来我没再联系他，他妹妹，那个曾经躺在我病床上的年轻姑娘，我也就不清楚了。
而那欠下的十几万，他最终还是没有回来补交，这也是意料之中的事情了。
那这钱由谁来顶空呢？
主任告诉我，据说血液内科医生没有尽到充分告知住院费用的义务，医院决定把账算他们头上（医院担负一部分，科室担负一部分）。
而我们 ICU，治疗上尽心尽力，虽然病人没好转，但的确尽力了。后面又搞了一堆烂事，有功无过，不应责罚。
看到这样的结果，我一点也高兴不起来。
后面几年我也时常想，病人哥哥也是迫于无奈。他其实不想逃费，但是真的没钱了，钱不是万能的，但在这时候，没有钱寸步难行。
好在国家的医保在逐步完善，现在住 ICU 的病人，费用很多也是可以报销一部分甚至大部分的，这无疑减轻了病人及家属的经济压力，对医生来说也是好事，我们有更多的治疗选择。
现在 5 年过去了，病人应该不在人世了，我对病人哥哥也早已释怀，每个人活在世上都不容易。
如果病人哥哥能看到我这篇文章，不知道他又会做何样心情，不知道他还记不记得我这个李医生。
科普小课堂：医保的科学报销方式
医院自费药多吗？医保能报销多少？
可以这么说，近几年医保越来越完善，很多药都进入了医保目录，病人看病花费压力小很多。但是很多新药、昂贵的药物还没有进入医保，还得自费。
医保报销比例各地不尽相同，有些地方能报销 90% 甚至更高，有些只能报销 30%-50%，ICU 住院费用高，但是 ICU 的花费也是可以报销的（按比例报销），只不过 ICU 可能会用到自费药，综合费用更高。
如果是重症疾病，一般从下面医院转到上级医院的，只要做了报备，报销比例还能更高。普通疾病报销可能只有 30%-50%。但如果是重症，可能报销 70% 左右，这对于农村病人来说具有重大意义。
就像我在《急诊见闻》第一季中写过的一个病例，我的亲婶婶，诊断吉兰巴雷综合征，从县医院转上省城医院 ICU，原以为报销 30%，没想到结账时能报 70% 左右，费用压力一下子小了很多。后来因为这个又多治疗了一段时间，终于起死回生。如果没有这个医保政策，我亲婶婶可能就活不到现在了。
异地医保如何报销？
异地医保结算，各地不同，而且也是经常会有政策调整，一切都以当时当地医院的政策为准。广州这边的医院，很多病人是从广东省其他城市过来的，比如梅州、汕头、河源、湛江、茂名等等，这些病人在广州住院看病，有些是可以直接按照比例报销的，前提是两地医保建立了联系，能直接在医院报销，而无需回到当地。
具体怎么样，建议大家在住院期间多跟医院医保部门、收费处沟通，问清楚他们，能不能在出院时直接报销。如果异地医保还没有联网，不能就地报销，那就得先垫付，回到当地才能报销。
具体需要准备什么材料，也要跟医院医保部门核实清楚，提前准备。很多医院收费处窗口旁边都设立了医保窗口，就是专门为患者家属就医保问题答疑解惑的，不要怕麻烦他们，一定要多问他们（打电话也行），按照医保政策来处理，准备充足相关材料，很多时候可以节省不少钱。
如果医保窗口人太多，排队不容易。那就问你的管床医生，一般来说，管床医生也是比较熟悉医保政策的。