知乎盐选会员精选文章上一讲中，咱们介绍了早期乳腺癌的手术，而这一讲介绍乳腺癌更加复杂的一些治疗。
实际上，有不少乳腺癌患者在确诊的时候，就不是早期了。
加载中…
这是加拿大 2011 年至 2015 年，乳腺癌患者刚确诊时候的分期分布。
加载中…
这是日本某医院乳腺科的数据，从这里我们能看到更加更详细的信息。上中下三行分别是联用钼靶检查、单纯视触诊和没有在本院做过检查的外来患者。
从数据可以看到，做钼靶筛查的患者中，超过 75% 的人确诊是都是 1 期和 0 期的，而没做钼靶筛查，通过触诊、视诊发现的患者，分期分布就往后推了一些。
众所周知，乳腺癌越早发现，治疗效果越好——这就是乳腺癌筛查的重要性。
对于非早期的乳腺癌来说，治疗方式及顺序和早期乳腺癌存在不少区别。
新辅助化疗
我们上一讲详细介绍了乳腺癌的分期和分类，为什么要了解分期和分类？因为这些指标和治疗密切相关。
对于刚从影像检查（钼靶、B 超、MRI）或者视触诊发现的可疑乳腺癌患者，医生会先对乳房的肿块±腋窝淋巴结做活检，如果发现淋巴结有转移的话，可能不会直接选择手术，而是会先采取新辅助化疗（neoadjuvant chemotherapy）。
什么叫新辅助化疗呢？大家应该都有听说过化疗。长期以来，化学疗法（chemotherapy）是许多癌症患者的一种 「辅助（adjuvant）」疗法，具体来说是患者在做完手术之后接受化疗，目的是杀死体内残留的微小肿瘤细胞。
加载中…
而所谓的新辅助化疗，指的就是在手术之前做的化疗。对于一些乳腺癌患者来说，新辅助化疗的好处之一是缩小肿瘤，将原本不适宜手术的乳腺癌转化成可以做手术的状态。
新辅助化疗还有另外一个非常重要的作用——在外科医生肉眼观察以及影像检查能发现的病灶以外，其实这些病灶以外的地方有散在的微小病灶，这些微小病灶无法被手术切除，但却「星星之火，可以燎原」，它们会缓慢生长，成为复发的隐患。
所以，新辅助化疗的另外一个重要目的是消灭这些手术无法企及的微小病灶，降低手术之后的复发率，这就是为什么越来越多的中早期患者会在手术之前先做新辅助化疗的原因。
内分泌治疗
这种全身性的新辅助治疗不止化疗一种，还有新辅助内分泌治疗，目的也是一样的。
接下来，咱们再说说内分泌治疗的重要性。
相较于许多其他的肿瘤（比如肺癌、结直肠癌、肝癌等），乳腺癌在治疗上有很大一个特点就是内分泌治疗。我们刚才讲过了，乳腺癌病理检查当中有一项很重要的，就是激素受体检查。一些乳腺癌患者知道 ER\PR\HER-2 这些指标，也做过相应的内分泌治疗，但却不知道这些指标究竟代表着什么。
大家思考一点，为什么一位女性从童年、青年到老年的过程中，乳房的大小形态会有很大变化？
乳腺这个组织的生长是受到性激素很大影响的。这里的性激素主要指的就是雌激素和孕激素，而这两个激素对乳腺的调控是通过乳腺细胞上的受体而实现的，也就是我们上面说的 ER（雌激素受体）和 PR（孕激素受体）。
当乳腺的细胞发生癌变时，ER、PR 可以保留或消失，这两个指标高表达时，则乳腺癌患者对内分泌治疗就比较敏感，换句话说内分泌治疗可以比较有效的控制肿瘤生长。
而 HER-2 是表皮生长因子受体家族的一员，正常来说只在胎儿中有表达，成年后只在极少数组织中有表达。乳腺癌中 HER-2 的过度表达是预后不良的指征之一，有 HER-2 过表达的乳腺癌患者，出现远处转移的概率大大高于其他类型患者。好在目前已经上市了许多 HER-2 阳性患者的靶向药物，如曲妥珠单抗和帕妥珠单抗等。
加载中…
还有一类非常特殊的乳腺癌，叫做三阴性乳腺癌（Triple Negative Breast Cancer, TNBC)），即上面提到的三个指标均为阴性。TBBC 大概占了所有乳腺癌患者的 10%~15%，这个类型对于内分泌治疗和 HER-2 靶向治疗都不敏感，是最凶险的一种乳腺癌，主要的术后治疗以放化疗为主。
这是日本某医院近年来收治的乳腺癌患者分类，大家可以看看几种不同类型乳腺癌的大致比例。其中最多的就是 Luminal A 型乳腺癌（ER±PR 阳性，HER-2 阴性），占了所有乳腺癌的一半左右，像上一讲提到的日本皇太后美智子，她的乳腺癌就是这个类型的。
这类患者对内分泌治疗敏感，没有 HER-2 过表达，同时有比较低的 Ki67（评估癌细胞生长快慢的指标之一），预后是所有乳腺癌中最好的。
加载中…
加载中…
对于乳腺癌患者来说，了解这些指标是很重要的，一些指标甚至在治疗之后会发生变化。之前就有专家提到国内的两个数据：
在不需要进行内分泌治疗的 HR 阴性乳腺癌患者中，有 9% 接受了内分泌治疗；
在需要进行内分泌治疗的 HR 阳性的乳腺癌患者中，也有 19.9% 即便进展到晚期，也从未接受过内分泌治疗。
所以乳腺癌患者在手术之后，一定要详细了解自己的这些检查指标，防止接受过度或者不必要的治疗。
乳腺癌治疗最新研究进展
许多中晚期乳腺癌患者在经过系统规范的治疗后，可以很好地控制肿瘤进展，甚至达到在影像学检查上找不到肿瘤病灶的状态。
然而，现有的药物治疗，有可能遇到的一个问题就是耐药性问题。在使用药物一段时间后（几个月~几年）患者可能对之前用过的药物不再敏感，肿瘤出现进展，而这个时候可能就要考虑换药了。
因此新药也是非常多中晚期乳腺癌患者关心的问题，其实每年都会有大量的乳腺癌新药和新的临床试验出炉，在这里，我们就以 2020 年 ASCO（美国临床肿瘤学会）上公布的一些信息为例，给大家看看这两年乳腺癌治疗的进展情况。
DS-8201：
DS-8201 是 HER2 靶向与化疗偶联的 ADC 型药物，主要治疗 HER2 阳性、多种治疗耐药的晚期乳腺癌患者。临床试验数据显示有效率高达 60.9%。
目前，DS-8201 的临床试验不止在乳腺癌上面开展，在 HER2 阳性的胆管癌、结直肠癌、肺癌患者上正在进行临床试验。
吡咯替尼：
国产的 HER2 小分子药物，针对赫赛汀方案在内的方案耐药后的晚期乳腺癌患者。在联合卡培他滨的治疗组中，临床试验数据显示主要研究终点 PFS（无进展生存期），吡咯替尼联合治疗组明显高于传统方案拉帕替尼联合治疗组，PFS 由 6.8 个月提升至 12.5 个月。
Alpelisib：
PI3K 抑制剂，Alpelisib 是内分泌治疗耐药后新的选择。在 HR 阳性 HER2 阴性的晚期乳腺癌患者中，有 40% 以上发生 PIK3CA 突变。而临床试验数据显示，Alpelisib 针对这类患者的 6 个月的无进展生存率为 50.4%。
科学预防乳腺癌
以上就是乳腺癌的大致分类和手术以外的治疗，最后，我们谈谈如何预防乳腺癌。
乳腺癌的预防有很多举措，首先，你要知道自己是不是乳腺癌的高危人群。
乳腺癌有一些风险因素。大约 5%~10% 的乳腺癌是遗传性的，比如安吉丽娜朱莉，她母亲患有卵巢癌（卵巢癌和乳腺癌的关系较为密切），因此她做了基因检测，发现自己携带 BRCA1/2 基因变异，于是提前做了乳腺预防性切除（注意不是乳房切除）——携带这个基因的女性，乳腺癌发病率是正常女性的 6~12 倍。
加载中…
HBOC（遗传性乳腺癌-卵巢癌综合征）患者 对侧乳房的乳腺癌发生概率：40~60% 筛查建议：18 岁开始每月进行一次乳房自我检查和每年进行一次临床乳房检查
另外还有一些风险因素，比如初潮早（早于 12 岁）、生育晚（第一胎晚于 35 岁）、绝经晚等，这些其实本质上跟女性体内的雌激素有关。
当然，这几点不一定是女性能完全掌控的，但有一点我认为是可以改善的——肥胖。
研究证明，肥胖是乳腺癌的危险因素，以 60 岁左右妇女为甚，每增加 10 千克体重，乳腺癌的危险性将增加 80%。所以保持健康的身材，不仅美观，还能降低许多疾病的风险。
无论是普通人群还是高危人群，防控乳腺癌的重要就是筛查，只不过高危人群的筛查年龄会比普通人提前很多年。目前主要的筛查方式就是钼靶，或者钼靶联合 B 超。
以日本为例，日本的乳腺癌筛查的普及率是 45%。在 2001 年，72% 的日本乳腺癌患者是自己触诊发现的，只有 13% 是体检发现的；到了 2015 年，已有 31% 的乳腺癌是通过体检发现。
加载中…
目前我国的乳腺癌筛查在北上广深等一线城市做得较好，但是在边远乡村仍然有很大的不足，这也是导致我们国家晚期乳腺癌患者比例偏大的原因。
以上就是乳腺癌的全部内容。
对于广大健康女性而言，这篇文章其他内容你都可以忘记，但你只需要记住一句话——乳腺癌越早发现，所接受的治疗往往越简单，预后也越良好，请务必做好乳腺癌筛查。