说一个我遇到的凶险病例,病人几次濒临死亡,是因为做错了一件小事。
那天我在急诊科值班,来了一个年轻的女病人,20 岁出头。
跟我说着凉后感冒了,头痛,鼻子也酸痛,让我开些止痛药。
刚好那时候很忙,几个抢救搞得我焦头烂额,我责怪她小题大做,感冒头痛去药店买个药不就得了,干嘛要来急诊,急诊是给急病、重病的,一个感冒头痛算什么。
她有些委屈,跟我说在药店买了两次药了,效果都不好,上班也不能耽误,所以才来医院,希望拿一个好一些的感冒药,药到病除那种。
病人穿戴整齐,化着淡妆,比较斯文秀气,眉头紧皱着,估计头痛是不轻。
我快速了解了情况。
她有点低烧,头痛,乏力,其他没什么了。
没有咳嗽咳痰,也没有胸痛胸闷心慌等心肺症状,看样子确实是个普通的感冒。
她又给我看了她吃过的药,都是一些中成药、颗粒之类,没有对乙酰氨基酚、布洛芬等常用退烧止痛药。
我给她开了常规抽血项目,还开了一个口服药,洛索洛芬钠片,一种类似布洛芬的抗炎止痛药。
并且告诉她,没有药到病除的灵丹妙药,感冒除了要吃药,还要好好休息,多喝水。
实在不舒服那就请假在家休息,扛着不是办法。
她拿到处方后,有些犹豫,说不想抽血。
我告诉她,抽个血更好,看看血常规情况,如果白细胞计数高了,说明可能有细菌感染,到时候可能还得用抗生素。
她还是不愿意,态度坚决,说只拿药,不抽血。
我有些生气了,那边病人还在抢救,这边又跟我讨价还价。
但我转念一想,不抽就不抽吧,估计也没什么问题,即便有问题,她也会再回来的。
感冒头痛这种芝麻绿豆大的事情,的确无需过多操心。
我让她走了,回家了。
到了晚上 11 点左右,她又回来了。
这次陪她来的,还有她室友。
我一眼就认出了病人,知道她是白天那个感冒头痛拿药不肯抽血的病人。
深夜再次回到急诊,不用她说,我也猜到了,头痛加剧了,并且我的药没效果。
她这次看起来比较虚弱,精神不是很好,走路都得室友扶着。
我内心隐隐感到不安,因为我知道,普通感冒是不大可能导致这样的。
果然,她告诉我回去之后头痛加剧了,吃了药效果也不好,而且眼睛也胀痛,看东西不是很清晰……
我内心咯噔了一下,我果然判断错了,她真的不是普通感冒,感冒是不可能会有眼睛胀痛和视力下降的。
头痛、眼睛胀痛、视力下降,这三个加在一起,我迅速想到了眼科的一种疾病,青光眼。
她室友还告诉我,来医院的路上,病人呕吐了一次,吐了出租车一座椅都是。
平时病人不晕车的,这次也不知怎么的,竟然吐得这么厉害。
不用说了,这就是青光眼,我更加笃定了。
眼睛里面是有很多液体的,这些分布在眼内腔的液体称之为房水,正常情况下房水是有循环的,有生成,有排出,总量差不多固定。
如果某种原因导致房水流出受到阻碍,就会积聚在眼内腔里面,造成眼睛压力增高。
会导致眼睛发胀,剧烈头痛,恶心呕吐,视力下降等。
如果不及时处理,还可能损伤视神经,导致失明。
毕竟视神经就在眼睛里面,如果眼内压力过高,压迫了视神经及其血管,很可能造成不可挽回的后果。
我告诉她们,很可能是青光眼导致的头痛、眼胀、视力下降,要找眼科医生下来处理,我搞不定。
这种青光眼导致的头痛,如果不及时解除过高的眼内压力,用再多的止痛药都是没办法缓解头痛的。
说到这里,我自己也是后背发凉,还好病人及时回来医院,要真的是耽误治疗,我也脱不了关系,毕竟是我放她回去的。
同时我也为自己感到庆幸,虽然我不是很懂眼科疾病,但是青光眼还是见过的,总算是诊断清楚了。
我让规培医生打电话给眼科,让他们值班医生下来看看病人,指导处理或者干脆收入院。
就在这时,病人哇的一声,毫无征兆地又呕吐了出来。
护士刚好给她量体温,这一吐正好都吐在护士怀里,惨不忍睹。
喷射性呕吐?规培医生望着我,低声说了一句,他在征求我的意见。
我心弦一下子被紧扣起来了,规培医生说得没错,这的确是喷射性呕吐,呕吐物跟水枪一样,喷涌而出,毫不拖拉,这种夸张架势的呕吐多见于颅内压增高,而不是眼内压增高。
眼内压增高,意味着可能是青光眼。
但颅内压增高,那就棘手多了。因为那意味着可能是颅内感染,或者是颅内肿瘤、颅内出血,不管是哪一种情况,都不是什么好情况。
我示意规培医生先不要找眼科医生了,可能跟他们无关。
护士告诉我,病人体温 39°C。
我闭起了双眼,长吁了一口气,真的不关眼科的事情。
病人体温明显升高,很可能是感染导致。
而青光眼的发病跟感染无关,不可能有发热,所以病人不会是青光眼导致的头痛、呕吐、视力下降。
更可能是颅内感染,比如说化脓性脑膜炎、病毒性脑炎等。
这些脑炎、脑膜炎基本上都是细菌、病毒感染导致的,所以病人会有高热。
又因为炎症会导致病灶周围液体渗出增多,所以颅内压力肯定会升高,继而出现一系列颅内压增高表现,比如呕吐、头痛、昏迷等,但不应该影响视力的啊。
我一下子思绪陷入了混乱,像青光眼,又不像青光眼。像颅内感染,又不是很像颅内感染。
究竟是什么问题?
我一时没有了注意。
但我知道,这肯定不是小问题,我肯定不会再让她回去,她必须住院。
问题是,住哪个科室去?
我们把病人迁入了抢救室,先上了心电监护再说。
心率很快,120 次/分,血压却偏低了。
血压偏低不是什么好事,我最担心的是感染严重出现了败血症,甚至是感染性休克。
如果真的是感染性休克,那就棘手了,因为我可能错过了最佳治疗时机。
我再次仔细检查了病人情况,包括眼睛和神经系统检查,发现病人左眼眼睑是有轻度水肿的,眼结膜也有红肿,右眼基本正常。
病人自己也说是左眼更不舒服,视力更差。
神经系统方面没有太大的异常,我原本担心病人有颅内感染,那么可能会有颈部强直(脑膜刺激征的表现之一)。
但我检查了病人的脖子,总体还是软的,有一点点抵抗,但算不上僵硬。
不管怎么说,先拉去做个头颅 CT 吧,看看能不能发现蛛丝马迹。
我寻思着,不管是感染、出血还是肿瘤,这个头颅 CT 终归是要做的。
还有各种抽血,包括血常规、肝肾功能、感染三项、电解质、凝血功能等,通通都要做。
我斩钉截铁地跟病人,不容置疑。
我现在很懊恼了,白天就不应该答应她不抽血。
病人闭起了眼睛,点头,同意所有检查。
然后她还告诉我,鼻子也不舒服。
鼻子怎么不舒服法?
鼻子也痛,她人比较虚弱了,声音不大。
我才猛然发现,病人的左侧鼻翼有明显的红肿。
这么明显的鼻翼红肿,我怎么会疏漏了呢,我怎么之前没发现呢,我暗暗责怪自己。
后来我才知道是怎么回事,病人是有化妆的,原本颜面部都比较白净,不经意看是看不出鼻翼有红肿。
但刚刚呕吐了一回,嘴巴周围有水,她室友又用湿纸巾给她擦了口周,顺带擦了鼻尖这块,这才显露出了左侧鼻翼的红肿区域。
我起初以为是她自己口红抹到了鼻翼,但仔细一看,绝对不是口红,而是真的红肿。
我用手指轻轻压了一下她发红的左侧鼻翼,她身子颤抖了一下,说很痛,鼻子很痛。
我能清晰感觉到,她鼻子周围这块皮肤温度偏高,甚至说有些烫手,跟她现在肢体冰凉格格不入。
连规培医生都知道了,病人鼻子周围这里有个小疖肿,是感染。
疖肿,是因为细菌侵入了毛囊及其深部周围组织引起的炎症,而且是一种化脓性炎症,多数是金黄色葡萄球菌感染引起的,因为人体表皮生活了大量的金黄色葡萄球菌。
病人左侧鼻翼这里有个疖肿,周围皮肤都发红了,这块区域比一元硬币还大些,些许水肿,原本是很容易看出来的。
正是因为她化了妆,粉饰了这块区域,导致我一开始看漏了。
你是不是拼命挤压了这个痘痘,我问病人。
病人点头。
病人发热、呕吐、头痛、眼睛肿痛的真相,似乎要呼之欲出了。
但我一刻也不敢停止,因为我害怕更糟糕的情况发生。
我让规培医生把眼科、神经内科、ICU 医生都叫下来,大家商议一下,怎么处理这个病人。
规培医生讶异,要叫这么多老师下来么。
他真的是榆木脑袋,这种棘手的疾病,当然是会诊的医生越多越全越好,对病人好,对我们自己也好。
我让护士加紧给病人输液体,明确说病人已经休克了,是败血症、感染性休克,再抽血查个血培养,要积极抗休克处理。
而且要打电话给药房,优先给我们来抗生素,一来就用上,不能再耽误了。
护士虽然觉得我似乎有点小题大做,但还是按我说的做了,她知道我是个谨慎的人。
处理完病人后,我才跟他们解释,病人的病灶在鼻翼,是鼻翼局部的疖肿引发了眼睛的不舒服,还有颅内感染,准确的说是:海绵窦血栓性静脉炎。
海绵窦血栓性静脉炎?
规培医生听说过这个病,并且很快反应过来了,病人鼻翼这块红肿区域,正好是所谓的「死亡三角」。
人体两侧嘴角和鼻根的连线形成一个三角形,在这个三角形区域里面有很多浅静脉。
这些浅静脉很特殊,没有静脉瓣(正常静脉腔里面会有静脉瓣,目的是只允许血液前进而阻止逆流),血液可能会逆流。
如果这里的皮肤、皮下组织有细菌感染,那很容易就会播散,并且可能会逆流进入眼睛局部的静脉,导致眼睛周围炎症,然后还会进一步逆流进入大脑里面的静脉——海绵窦。
海绵窦是大脑里面的一条特殊静脉,因为静脉腔里面有很多纤维小梁,形状不规则,看起来像个海绵一样,所以把这个特殊的静脉称之为海绵窦。
它里面流的也是静脉血,病人鼻翼的疖肿里的细菌,完全可能因为挤压而进入眼部周围静脉、进而进入大脑海绵窦。
海绵窦这里的静脉有很多小梁(像海绵一样,看图),一旦这里有有细菌有炎症,那就很容易形成血栓,所以称之为海绵窦血栓性静脉炎。
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大脑里面海绵窦的解剖
如上图所示,形状跟海绵(或者蜜蜂窝)似的静脉腔就是海绵窦,而海绵窦周围又有很多神经、血管、脑组织,一旦这里有细菌炎症,那就是颅内感染的问题了。
如果处理不及时,后果不堪设想。
病人和室友不敢相信,一切都是挤压了鼻子这个痘痘引起的?
我点头,目前看起来是这样的。
我们天天都挤压鼻子周围的痘痘都不见得有事情,但这个风险的确是存在的。
两侧嘴尖和鼻根的连线区域,的确是容易导致感染播散的三角区,未必有传说中「死亡三角区」这么恐怖。
但如果不幸运,真的感染入眼、入脑、入血了,那就很倒霉。
看着病人血压偏低,我也捏了一把冷汗。
很快几个会诊医生都来了,眼科医生最先到,给病人检查了眼睛,发现了很多我没发现的问题。
病人双眼对光反射还是灵敏的,但是左侧眼球稍微凸出,而且眼球运动稍微受限。
进一步还得做眼底镜检查,可以肯定的是,病人左眼的确有问题,而且眼科医生同意是鼻翼疖肿感染播散,细菌进入了眼睛周围静脉,引起眼睛周围感染。
如果眼眶出现脓肿,还得切开排脓。
切开眼睛排脓,短短六个字,别说病人听了胆战心惊,连我都觉得疼。
但目前还没有这个必要,只是说要密切观察,如有必要再做。
神经内科医生一看到病人的左侧鼻翼红肿,马上就说是颅内感染了,并且也认为是海绵窦血栓性静脉炎可能性大。
他说前段时间有个类似的病人,那个病人是拔鼻毛引起的,暴力拔鼻毛导致鼻腔黏膜破损感染,继而出现眼睛感染、颅内感染。
都是万中无一的疾病,自认倒霉吧,那么多人挖鼻孔、抠痘痘都没事,偏偏你遇到了。
这个病的治疗讲究迅速,赶紧上有效的抗生素,抑制细菌生长,把炎症控制下来,否则很棘手。
先做个头颅 CT,排出颅内出血、肿瘤等,再给上脱水消肿药,尽快把颅内压降下来,颅内压过高,除了会导致剧烈头痛、呕吐、意识障碍以外,还可能导致脑疝,那就一命呜呼了。
所以处理一定要快,就用 20% 甘露醇针,尽快给大脑脱水降低颅内压。但神经内科当时没有床位了,最快都得明天。
ICU 医生也同意海绵窦血栓性静脉炎的诊断,罪魁祸首就是个鼻翼疖肿,如果患者休克了,或者意识障碍了,或者出现了多器官功能障碍,随时可以上 ICU,还有床。
病人听说要进 ICU,沉默了。
后来我从她室友口中了解到,病人刚大学毕业,工作也没多久,没什么积蓄,担心医药费给不起。家里父母又没工作,肯定也帮不上忙。
那也不能有病不治啊,不是还有医保麻,医保能报销大部分。
她室友嘟嘟囔囔,说她们这份工作不是太稳定的,没有交社保。
我问她们做什么工作的,只是说给一个个体工商户做文员,工资不高。
老实说,在我当时的意识里,病人几乎都会有医保的,即便是农村里来得病人,也会有农村合作医疗,都能报销一部分。
但像她这样,完全不交社保没有医保的情况我还是头一次遇见。
不管怎么说,病还是得治,而且不能拖,否则追悔莫及。
很快规培医生告诉我,病人抽血结果出来了,白细胞计数显著升高,这符合病人的情况,就是个细菌感染,甚至有败血症、感染性休克了。
先做检查、治疗,交点押金,几百块也行,费用的问题可以后续再考虑,我跟病人及其舍友说。
也只能这样了,总不能不要命了吧。
由于病人血压偏低了,情况不是很乐观,我们计划把她收入 ICU,万一病情加重了要抢救也方便些,等病情好转再去神经内科住院。
在收住院之前,先尽快把头颅 CT 查了。刚给病人做完头颅 CT,回来的路上她意识就不好了,呼喊没反应了,把我急得够呛。
赶紧边上抗生素、边用甘露醇,边推去 ICU。
头颅 CT 没看到肿瘤、出血等,但也没看到很明显的颅内感染迹象,这是有可能的,毕竟不是脑实质的病变,未必看得清楚。
从病人的病史、临床表现来判断,也基本没问题了。
当晚上了 ICU。
ICU 继续用了强力的抗生素,一边抗休克一边用脱水药,以期降低颅内压。
同时我们也把病人的家里人找来了,她还有个叔叔,叔叔经济状况也不好,但据说签字积极救治,砸锅卖铁也要治疗好侄女。
幸运的是,第二天病人意识状态就好转了。
由于病例比较少见,ICU 医生申请了院内会诊,急诊科、感染科、神经内科、神经外科、眼科都参与了。
正如神经内科医生所说的,这病例很少见,太少见了,他从医 20 多年也就见了不到十例。
但不少见不代表不会发生,一天到晚那么多人挖鼻孔、挤痘痘(尤其是三角区附近的痘痘)也不见得有事,偏偏你就遇到了,这就是命。
病人运气好,眼睛保住了,没有失明。
而且头痛、呕吐等情况均有所改善,复查的感染指标也逐步下降。
后来血培养结果出来了,阴性,没找到细菌。
有两个原因可以解释这个现象。
第一,病人可能血液里面真的没有细菌,鼻翼疖肿的细菌只是进入了眼睛和海绵窦,并没有入血液循环,所以不算败血症。
第二,病人血液循环里有细菌,但我们抽血那一次刚好没有抓到细菌,毕竟细菌数量有限,不是整个血液循环都有细菌在游荡的,如果要提升阳性率,我们当时应当多抽几次血送检,但当时为了给病人节省费用,没有抽送。
血培养阴性也不重要,重要的是病人情况改善了。
这比任何检验结果都要可靠,这证明治疗是有效的。
前后住 ICU 3 天,病人就转去神经内科继续治疗了,后来康复出院。
希望大家能吸取教训,鼻子嘴巴周围的痘痘,尽量不要去挤压,即便真的要挤压,也要做好消毒工作再挤压。
挤压痘痘而引起海绵窦血栓性静脉炎的案例少见、罕见,但一旦发生在你自己身上,那就是 100% 了。
科普小课堂:痘痘不能随便挤,后果可能很严重
挤压痘痘真的会有这么严重的后果吗?
青春痘,也叫痤疮,是一种毛囊皮脂腺的炎症,好发于 15-25 岁的青年男女,青春期过后症状可以自然减轻或者痊愈的。
这种毛囊皮脂腺的炎症,如果我们用手指挤压了,常常会导致局部发炎,相信大家都有经验了,就是你挤压一个痘痘,当天或者第二天痘痘周围都会有些红肿热痛,越挤越痛,这就是发炎了,毛囊发炎了,只不过绝大多数情况下,这个炎症都是局部的,小范围的,不影响大局只影响美观的。
就像咱们这篇文章中介绍的一样,这个面部三角区的血管是比较特殊的,万一挤压时把皮肤周围的细菌挤压入血了,又恰好逆流进入眼周围静脉、进入颅内静脉,那就可能引起海绵窦血栓性静脉炎。
这个病的确可能很严重,会有头痛、呕吐、意识障碍、眼睛胀痛,甚至造成死亡。
挤压痘痘导致进入 ICU 的概率很小很小,但不是没有,所以我们仍需警惕。
长痘痘时最好不要用手去挤压,如果一定要清理痘痘,那也要做好局部消毒工作,包括痘痘周围的消毒(可以用碘伏或者酒精消毒),同时手指也要消毒,再来挤压。
但我相信不会有人这么细致的去消毒再挤压,所以建议还是不要随意挤压痘痘了。
头痛是什么原因造成的?
头痛的病因很多,多种疾病都会导致头痛,而且大多无特异性,无特异性的意思是指:不能根据头痛这个症状来直接辨认是某一个疾病,这叫无特异性。
全身感染发热疾病往往会有头痛,比如感冒、肺炎,精神紧张、过度疲劳也会有头痛,颅内病变比如肿瘤、出血、感染也会有头痛。
总的来说,头痛的病因包括颅脑病变、颅外病变、全身性疾病及神经官能症。
如果头痛伴有剧烈呕吐,多数是颅内压增高,一定要去医院。但如果头痛在呕吐后减轻,那就不一定是颅内高压,而可能是偏头痛。
头痛伴随眩晕,那可能是小脑肿瘤、大脑动脉供血不足等等。
头痛伴随有发热,常见于感染性疾病,可能是颅内感染,也可能是全身性感染,比如肺炎,肺炎也会有头痛、发热。
如果突发剧烈头痛,一辈子都没有这么剧烈过的头痛,那多数是蛛网膜下腔出血。
头痛伴随视力障碍者,可见于青光眼或者颅内肿瘤。
文中这个病人,一开始有头痛、呕吐、视力障碍,我以为是青光眼,但病人又有发热,所以不符合青光眼表现。以为是颅内感染,但病人又的确有眼睛的问题,所以不单纯是颅内感染,最后才知道是鼻翼疖肿→眼睛周围感染→颅内感染(海绵窦血栓性静脉炎)。
没有医保能看病吗?
当然能,但是自己要承担所有费用,压力很高。
国家基础医疗保险基本上能覆盖到所有人了,有工作的单位会买职工医保,在老家没有工作的可以买城镇居民医保,即便是暂时失业的人也可以按照灵活就业来买职工医保,但就是自己出的钱多一些。
反正不管如何,医保都是我们的门槛,关键时是救命稻草,一定要买到医保。
如果所在单位不给买社保(包括医保),员工是可以向劳动保障部门投诉的,具体条例大家就要咨询专业人士了。