突发中风，警惕感染性心内膜炎

我在急诊遇到过一个男性病人，29 岁，右脸突然发麻，症状像中风。来急诊一查，年纪轻轻竟然脑梗死，差点丢了性命。

这个年轻病人的抢救一波三折，过程非常惊险。

那天晚上我值班，他一来就很紧张，说怀疑自己中风了。

他告诉我，右脸感觉很麻，而且右手也没什么力气，抓筷子都不稳。

刚刚还摔坏了一个碗，把自己和女朋友都吓了一跳。

其实两天前就有这个脸颊麻木、右手乏力的情况了，但当时持续时间不长，只有十多分钟，休息后就缓解了，也就没在意。

当时他想的是，自己这么年轻，又没什么基础病，不可能中风啊，可能是运动过度劳累了而已。

没想到今晚情况加重了，右手力气一直恢复不了，感觉右手都不听使唤了，这才想到有中风可能。

因为他女朋友爸爸曾经中过风，也是一侧肢体没力气，一查头颅 CT 就是脑出血，这可把他们俩吓得够呛。

赶紧来了急诊。

我听他说一侧肢体乏力，还有脸部麻木，当然不敢大意，马上就让他到抢救室。

几个护士围过来，迅速给接了心电监护，测量了血压，规培医生还给拉了心电图。

血压、心率、心电图都还行，没有太大异常。

右侧肢体肌力真的差一些，只有 4 级（正常是 5 级）。

先把头颅 CT 做了。看看有没有脑出血或者脑梗死。

他很配合，因为他自己也认为可能是脑出血或者脑梗死了。

但他们俩都很害怕，也很疑惑，一直问我，为什么他这么年轻也会中风，是不是吃错什么东西了。

但最近饮食都没什么特殊啊，而且胃口不是太好，两个人百思不得其解。

我安慰他，先不要着急，等检查做完了再说。如果明确是脑血管意外，我们再想办法治疗。

结果很快出来了，让我有些意外，没看到脑出血。

既然不是脑出血，那就应该是脑梗死了。

但目前头颅 CT 没办法看到脑梗死，因为发病时间还比较短。

脑出血是马上可以看到的，脑梗死一般要隔 1-2 天才行。

原理很简单，脑梗死指的是脑袋里面一条血管被堵住了，血液过不去，那么远处的脑细胞会缺血坏死，一般来说要 1-2 天才能在 CT 上看到明显的变化。

而脑出血则不痛，血管破裂了，血液流出来浸泡着脑组织，CT 是马上就能看到高密度影的。

病人有一侧肢体无力，还有脸部麻木，头颅 CT 没看到脑出血，那应该就是急性脑梗死了。神经内科医生下来看了，也同意是急性脑梗死的诊断。

一听到是急性脑梗死，病人就慌乱了。

他查过资料，说这个病是要溶栓的，用药物溶解掉堵住大脑血管的血栓，恢复大脑血流，才能挽救大脑细胞。

如果不溶栓，梗死会持续加重。

他问我们是不是要溶栓了。

这是个会查资料的病人。

我们告诉他，急性脑梗死一般选择在发病 6 小时内才溶栓。

病人这个已经一天多了，过了溶栓时间窗了，再来溶栓只会得不偿失，弄巧成拙。

说不定栓子没溶解掉，反而搞出大出血，那就真的一命呜呼了。

所以，不能溶栓了。

只能用一些普通的抗血小板药物、稳定斑块药物、营养脑神经等治疗。

目的是预防血栓进一步形成，减少损伤。

这里也提醒大家，遇到病情一定要谨遵医嘱，不能在网上查资料就下判断。

只不过我们都非常好奇，这么年轻的一个病人，怎么就急性脑梗死了呢？

后来只能用病人长期高强度工作、长期熬夜、缺乏运动锻炼等原因来解释。

虽然有些牵强，但总算对病人有个解释了。

原本想把病人收入神经内科继续治疗的，但因为神经内科当晚已经没有床位，没办法办理住院手续，只能先在急诊科普通病房住着，等神经内科有床位了再搞上去。

第二天一大早我就去看他，右侧肢体无力的情况还是没有明显改善，但也没有明显加重。

神经内科医生也来了，说安排做完 MRA（磁共振血管成像）后再转入病房。

结果做完一看，果然不出所料，患者双侧基底节区、左侧丘脑、双侧放射冠等都有缺血梗死灶，其中左侧丘脑病灶考虑为急性脑梗死。

患者就是个急性脑梗死，这回总算证据确凿了。

那就先按计划治疗吧，看看能恢复多少。

神经内科医生安慰他，只要积极治疗，完全康复的可能性也是有的，最起码要避免进一步加重，因为有过第一次脑梗死，就有可能会有第二次的，第二次说不定可能更严重。

病人很害怕，他虽然猜到自己是中风，但当 MRI 明确是中风的时候还是非常害怕。

他告诉我，年底就准备跟女朋友结婚的，看这样子估计悬了。

我安慰他不要多想，先治疗再说。

没想到第三天他就开始发烧了，而且还是高烧，39.5°C，寒颤，我给他留了血培养。

更要命的是，病人自己说这 1 个多月来有过几次发热了，一直以为是感冒，没在意。

这肯定是有问题的，我们催促神经内科先把他收入院处理，但神经内科的确爆满没办法安排。

急性脑梗死的患者有发热还是不少见的，但多数都是低热中热，可能是脑梗死后有吸收热。

但我从来没见过这么高热的，这么高热又伴随寒颤，往往都是感染了，于是我们重新抽了血化验相关指标，结果一看，感染指标的确是高了。

再一看患者精神状态似乎也差一些，而且脑膜刺激征似乎是阳性的，脖子有点硬，转头和低头都有些不利索。

别搞不好是个中枢神经系统感染啊。我们担心。

直接给用上了强效抗生素，又把他拉去 MR 室，复查了一个头颅 MRI。

结果一看，我的天，这次比上次严重多了，多发异常信号，增强后斑片状、脑回状强化及脑膜增厚强化。

影像科医生说，符合脑膜脑炎改变。

我们又找了神经内科医生，说这回必须得空出床位弄上去了，放急诊科不合适，得住院。

如果实在没床位，那就安排去 ICU 都好。

神经内科医生一看这个片子，又看了患者情况，考虑真的可能是中枢神经系统感染性疾病啊。

之前一直以为的急性脑梗死会不会是搞错了，或者说两个同时存在？

不管如何，病情复杂而且严重，得积极应对。

幸亏当天有一个病人出院，腾出了空床，我们立马把他送上去。

送上去当天又做了腰椎穿刺，拿出脑脊液化验，结果也提示有感染。

这回肯定是中枢神经系统感染了！

我们用上了更强的抗生素，美罗培南。

这是个广谱杀菌药，尤其适用于中枢神经系统感染性疾病，而且剂量用的也很大，争取尽快把感染控制住，以防不测。

问题是，为什么患者会有中枢神经系统感染呢？

一开始，我们只是疑惑为什么这么年轻的人就中风了呢，现在我们还同时疑惑，为什么他会有中枢神经系统感染？

中枢神经系统感染的病原体很多，有病毒也有细菌真菌，从目前的检查结果来看，是细菌感染的可能性大，所以我们用了美罗培南这个很强大的抗生素。

我也很好奇，为什么细菌就侵入他的中枢神经了呢，为什么他就有脑膜脑炎了呢。

平时最常见的脑膜炎都是好发于孩子的啊，很少有年轻人发病的，太奇怪了。该不会是结核性脑膜炎吧？

但一收入院后就完善了结核感染相关检查，结果都是阴性的。

第二天我去看他，感觉他的状态丝毫没有好转，右侧肢体还是乏力，而且还在发热，复查的感染指标还是偏高，很明显，感染没有控制住。

病人突然跟我们说胸口也不大舒服，管床医生警惕了，在这之前他可是从来没说过胸口不舒服。

我给他常规听诊了心脏，我这一听，顿时整个人都不好了，我听完后，赶紧让管床医生也来听听。

「我听到了心脏杂音，心尖区有收缩期吹风样杂音。」我跟管床医生说。

管床医生听完后，眉头紧皱了，说的确是听到了心脏杂音。

奇怪的是，入院时明明没有听到的。

这点我可以作证，当时在急诊我的确也给病人听过心肺，当时真的没有听到很明显的心脏杂音。

今天，这个杂音真的比较明显了，即便是初级水平的医生都能听出来。

看起来像是二尖瓣关闭不全，心脏每收缩一次，都有部分血液通过二尖瓣逆流回去。

这个声音就好像吹风一样，意味着患者的二尖瓣肯定是有问题的。

我迫切想知道患者心脏彩超结果，可惜的是，当时还没有做这个检查，已经约了，但是得明天才能排到。

不能拖到明天，患者之前没有明显心脏杂音，今天有了。

而且又有高热、中枢神经系统感染等，我们不能排除心脏也是有很大问题的，甚至可能问题的根源就在心脏。

「心脏彩超必须要提前做了。」管床医生跟我说。

当天他就联系了他们的上级医师，找了心脏彩超科的医生，下午就把检查给安排了。

结果出来后，所有人都傻眼了。

心脏彩超结果显示，患者二尖瓣有赘生物（差不多黄豆这么大），有好几个，而且瓣叶损害了，二尖瓣有脱垂，导致了二尖瓣返流比较明显。

这么明显的二尖瓣返流，常规心脏听诊肯定是可以听出来的。

为什么这两天一直没人发现这个问题，上级医师很恼怒。

要么是大家忽略了，要么是脱垂刚刚发生，所以没听到。

最后分析可能是第二个原因，二尖瓣脱垂刚发生不久。

二尖瓣脱垂，就好像门窗关不紧了，血液可以随意进出，心脏就没有办法很好的泵血。

原本左心室憋一口气想把血液都泵到主动脉去的，没想到二尖瓣脱垂了，很多血液直接返流到了左心房。

这样一来，不但降低了心脏做功效率，还导致过多血液瘀滞在左心房，增加肺循环压力，所以患者觉得胸闷。

更要命的是，上级医师分析患者的中枢神经系统感染，都可能是源自心脏瓣膜的赘生物。

不久后血培养结果出来了，证实了上级医师的猜测。

这管血还是我在急诊科的时候给病人抽的，现在才出来结果，结果显示有草绿色链球菌。

真相大白了。

病人有感染性心内膜炎。

他的心脏瓣膜（二尖瓣）感染了细菌，细菌破坏了二尖瓣，并且细菌在瓣膜附着生长了，形成了赘生物。

这个赘生物一直漂浮在血液当中，一不小心就会脱落一部分，流入血液循环，所以血培养是阳性的，并且引起了高热、寒颤。

同时，这个赘生物脱落后也可能流入大脑血管，引起中枢神经系统感染。

即便是患者的脑梗死，都完全可能是这个赘生物脱落栓塞引起的，而不是普通的血栓。

幸亏我们没有使用溶栓，否则只会弄巧成拙。

这时候再回想起患者之前说过，这一个多月来有过几次发热，一直以为是感冒，没在意，其实很可能就是这个感染性心内膜炎引起的。

只不过这个草绿色链球菌毒力不是很强，没有引发很大的病变，而是慢慢地、一步一步地蚕食着病人的心脏瓣膜。

病人得知自己是感染性心内膜炎后，更糊涂了，也更害怕了，毕竟这是涉及到心脏的疾病。原本以为是大脑的问题，现在心脏也有问题，人体最重要的两个器官，都出问题了。

他也提出了疑问，按照医生的意思，这个心脏瓣膜的赘生物随时都会脱落，流到哪就祸害到哪，那岂不是全身所有器官都可能被殃及？

没错，就是有这个问题。上级医师回复他。

他瞬间变得面无血色。

现在能够做的，就是根据血培养的结果来选择最恰当的抗生素，用最好的、足量的抗生素打下去，看能不能压制住这波感染。

如果不行，可能还得手术，摘掉这个已经坏了的心脏瓣膜，重新安装一个人工瓣膜。

但手术都是有风险的，尤其是目前细菌感染还没被抑制住，开刀风险很大，除非明确感染已经控制不住，才不得不上台手术。

我也为这个病人感到惋惜，他真的太倒霉了。

他这么年轻，这短短的几天经历了太多，一开始是脑梗死，后来是中枢系统感染，现在又是感染性心内膜炎，并且二尖瓣还脱垂了。

他女朋友痛哭涕零，问我们应该怎么办。

上级医师说只能走一步见一步，先强力抗感染，密切观察会不会有其他部位栓塞，最好是别发生。

然后新的问题又来了。

病人好端端的，怎么就发生了感染性心内膜炎呢？

血液循环里面都是无菌状态的，为什么二尖瓣会被细菌感染了呢？

追问病史，才知道患者 2 个月前在自家楼下牙科诊所拔了龋齿。

口腔里面有很多细菌，龋齿更多细菌，如果不注意口腔卫生，或者牙科手术处理不当，的确有可能会导致细菌入血，而引发后续的感染性心内膜炎。

这也是个猜测，不一定就是。

另外，这个情况得转去心脏外科了，放在神经内科不合适。

因为病源不是大脑，而是心脏。

当天就办理了首选，转入心脏外科。

我跟心脏外科医生交代了，这个病人有什么情况都麻烦跟我说一声。

根据血培养结果，他们联合使用了万古霉素，这也是一个非常强大的抗生素，专门对付革兰阳性球菌，对草绿色链球菌是有效的。

大家都希望这两个重磅抗生素打下去可以控制住感染，否则患者的心脏会进一步衰竭，到时候不得不面对手术，甚至连手术都解决不了问题。

真的是怕什么来什么。

过了两天，心脏外科医生通知我，说患者腹痛了，不明原因腹痛，做了腹部彩超没发现问题，后来做了腹部 CTA（血管造影），发现是肠系膜上动脉栓塞。

我的天！

不用猜测，肯定是心脏瓣膜赘生物又脱落了一部分，并且随着血流栓塞到肠子这边来了。

肠系膜上动脉一旦栓塞，患者会有腹痛、腹胀、腹泻、便血，严重的还可能会有肠坏死。

幸运的是，这个肠系膜上动脉并没有完全堵住，只是栓塞了部分而已，血液还能流得过去，勉强还能支撑，如果完全堵住了，那这段肠子估计就凶多吉少了。

心脏外科医生紧急召集了全院大讨论，我作为首诊医生，也去了。

心脏外科医生的意见很明确，患者目前已经诊断感染性心内膜炎了。

但经过高强度的抗生素治疗后效果欠佳，已经有两个器官明确波及了，一个是大脑，一个是肠子，下一个会是谁呢，肾脏？脾脏？

这种感觉，就好像跟一个发疯的赌徒做游戏一样，你永远不知道这个赌徒什么时候会开枪，也不知道他会射击我们哪个部位。

劝说是没效的了，唯一的办法就是先下手为强，干掉它，直接把病变的二尖瓣摘掉，更换一个人工的。

但是由于患者病情严重，涉及到神经、胃肠、心脏、感染、ICU 等多学科，所以需要大家出出主意，敢不敢直接手术更换心脏瓣膜。

大家意见惊人一致，做吧，抗感染治疗已经差不多一个星期了，效果都不好，再等下去可能肾脏、脾脏都会发生梗死，那就更加棘手了。

病人自己则很担心，毕竟这个手术是在心脏上动刀子，稍有不慎，小命不保。

犹豫了很久，一直不敢签知情同意书。

最后还是他女朋友做了决定，用医生的话来说，不做就死，做了还有很大可能会生还，不就是一个手术嘛，医生都敢做，咱们有什么不敢的呢。

心脏外科医生也做了几次沟通工作，说如果拖下去，不说可能会发生更多栓塞事件。

就单独说可能会发生的心脏衰竭都够棘手的了，到那时候心脏、肺脏衰竭，缺氧，休克，到时想再上手术那就难多了。

最终病人同意手术。

这是个大手术。

做好术前准备后，便推去手术室，气管内插管全麻下行二尖瓣机械瓣膜置换术。

做手术前，我们最担心的是会不会还有其他的栓塞事件发生。

毕竟复查的心脏彩超还是能看到二尖瓣上有赘生物附着的，这些赘生物就像一个个定时炸弹一样，流到哪炸到哪。

万一再脱落到大脑，引起大动脉的堵塞，那就真的完蛋了。

所以我们是想着尽快手术，尽快把这个「毒瘤」一锅端。

甚至在手术时，我们都害怕病人醒不过来，不是怕出麻醉意外，而是怕手术当中不小心搞到赘生物脱落了栓塞到大脑，那就真的是罪过了。

幸运的是，手术顺利做完。

患者被推入 ICU，第二天早上，他缓缓睁开了双眼。

所有人都松了一口气。

由于患者血管内还是可能有细菌残留的，术后还继续用强力抗生素治疗了一段时间，后面连续复查了 2 次血培养，结果都是阴性的。

我们才彻底放心，看来这个真的是控制住了。

而且复查的心脏彩超见新换的心脏瓣膜功能良好，没有发现任何赘生物迹象。

患者终于转危为安。

可惜的是，患者出院时还遗留了右上肢肌力障碍，肌力没有恢复到正常，只有 4+级（5 级正常），这应该是当初大脑栓塞引起的后遗症，神经内科医生说加强后续康复锻炼，或许能完全恢复。

但后来我没再跟进这个病例，他是否完全康复了也不得而知，最起码，他保住了性命。

科普小课堂：突发中风，警惕感染性心内膜炎

感染性心内膜炎是什么？谁会发生这个病？如何预防？

感染性心内膜炎是指细菌、真菌、病毒等直接感染了心脏瓣膜而引起的炎症，一般来说，这个病多见于有器质性心脏病的患者，比如有风湿性心脏病、先天性心脏病等，普通人比较少发生。

但如果长期接受静脉治疗、静脉注射麻醉药成瘾、有免疫功能抑制等患者也容易发生。

正常人血液中可有少数细菌自口腔、鼻咽部、牙龈、检查操作或手术等伤口侵入而引起菌血症，但大多数都是暂时的，这些微生物很快就被我们机体清除掉。

为了预防发生感染性心内膜炎，我们会强调要做到口腔、牙齿、皮肤的卫生，防止皮肤黏膜损伤后的继发性感染。

尽可能避免有创医疗检查和操作，如果必须进行，一定要在正规医疗单位进行，并且要严格遵循无菌操作规范。

感染性心内膜炎会有什么临床表现？

这取决于病变的广泛程度和部位，病情轻微的可能没有任何症状，严重的可能导致死亡。

多数病人会有发热、全身酸痛、咽痛等，会说胸闷、心前区隐痛、乏力、恶心、头晕等。如果心脏瓣膜赘生物脱落，会造成栓塞事件，栓塞到不同的器官就会引发不同的症状，比如栓塞到大脑，就会引起脑梗死、中枢神经系统感染，栓塞到肾脏会肾梗死，栓塞到肠系膜动脉会有腹痛、腹胀、便血等。

如果瓣膜病变严重，心脏功能会受到障碍，甚至发生心力衰竭，那就会有普通心衰的症状，包括呼吸困难、咯血、休克等。