知乎盐选会员精选文章急诊科遇到这样一个年轻病人，是个 27 岁的快递小哥，喝了杯奶茶，上吐下泻，情况非常不好。
傍晚在急诊见到他的时候，我吃了一惊，因为他下午才从急诊离开。
下午第一次来的时候，他双手捂住肚子，眉头紧皱，说肚子痛（腹痛），看起来非常难受。
但还在一个劲问我能不能给打个止痛针，止呕针，打完后好回去继续上班。
送快递，耽误时间是要扣奖金的。
给他简单检查了腹部后，我开了单，告诉他那就先抽点血，然后做个腹部 B 超，做个心电图，没事了就打针拿药。
他不乐意了，说就这么点事情，还要做这么多检查啊，不做行不行。
看得出他有些抵触。
我们急诊科医生是会察言观色的，这是我们的工作本能。
面前这个年轻人经济能力肯定一般，在急诊科做这些检查少说也要花几百块钱，他估计是心疼钱。
也不排除他真的是一刻也不想留在这里，得赶紧回去上班，怕被扣钱。
我都明白，也很同情他。
但程序不能出错，一个腹痛的年轻人，可能性太多了。
我把我的担忧告诉了他。
他支支吾吾，问我大概得多少钱，他没有医保，不好弄。
「快递员一天能赚多少钱？」我问他。
「几百块钱是有的。」他如实回答我。
这样算下来，可能这些检查要花费一天的工资。
但如果不处理好，拖多几天，可能更加不划算，甚至要花几个月的收入了。
我试图说服他检查，看清楚一点再用药。
他不为我所动，坚持说打止痛针止呕针就好了。
后来，这个年轻人急匆匆在不同意检查的同意书上签了字，拿着我开的单子，就去缴费打针了。
我看完另外几个病人后，路过输液室，想去看看他打了针好点没有，护士告诉我他打完针就跑了。
我隐隐觉得有点不妥。
但急诊科实在太忙，后面我又处理了几个棘手的危重病人，很快就忘了这个年轻人。
而现在傍晚时分，他再次出现在了我的诊室。
这次陪他来的还有他的一个同事。
我重新检查了他的肚子，总体上还是软的，但压痛似乎明显一些，尤其是肚脐周围，右下腹、右上腹似乎都没有明显的压痛。
这不应该是急性肠胃炎，一般的肠胃炎也不会痛一天啊，而且胃复安和 654-2 居然没效。
这下我不能再心软了，说必须要检查，而且要留急诊室观察，不能再回去了。
肚子痛不一定是小问题，如果里面有器官穿孔或者化脓，随时可能感染性休克，小命不保的。
我并不是恐吓他。
好说歹说，他终于同意做检查。
我说要做腹部 CT，他跟我讨价还价，说做个 B 超就好了。
他问我，「你之前不是说做 B 超嘛，我问过了，一个 CT 的费用顶上 5 个 B 超了。」
B 超虽然没有 CT 看得准确，但好过没有。
而且一般的阑尾炎、胰腺炎、胆囊结石、肾结石等，B 超也是能应付的，而且的确便宜很多，百来块钱就可以搞定。
CT 就要好几百。
「还要抽血。」我说。
他大概是知道逃不过抽血这关，也就同意了。
有谁来看病不抽血的吗，估计很少。
他同事搀扶着他去缴费、抽血、做检查。
检查回来了，肚子没看到明显问题。
肝胆胰脾都是正常的，阑尾也没有增粗脓肿等迹象。
奇了怪了。
但他的确是腹部痛得要紧，额头上都出汗了。
我跟他说，腹部 B 超没看到问题，不代表就不是肚子的问题。
比如如果是肚子里面的血管被堵住了，组织会缺血坏死，会有剧烈腹痛和呕吐，但如果不是非常严重，B 超是看不出来的。
「为什么血管会堵住呢？」他问我。
最常见的就是血栓脱落引起的。
血栓最常见是从心脏来，就好像心肌梗死一样，如果是是肠系膜动脉栓塞引起的梗死，也会有剧烈腹痛、呕吐的，还会有便血。
我再一次仔细听诊他的心脏，希望能发现点什么。
可是他的心脏除了跳动快一些以外，没有任何的杂音和异常心音。
「如果要进一步确认，就只能做心脏彩超了。」我跟他说。
还有，腹部可能还需要做个 CT，而且是要做增强 CT，要注射造影剂的，这样能看得更清晰一些，能看清楚到底有没有腹部血管被堵住。
前后加起来，可能得花 1000-2000 块钱。
他脸色更难看了，一半是痛，一半是怕花钱。
我计划着先给他换个止痛药吧，一种解除胃肠道痉挛的药物，间苯三酚注射液，就是偏贵一点点。
然后准备请外科医生下来会诊，多一个人看一下，或许多个思路，同时也是为自己分担责任。
无数经验教训告诉我们，有难度的患者，不要一个人扛。
会出问题，害了病人，也会害了自己。
同时我也怕他花了钱后依然找不到问题，所以提前跟他说好，即便是做了这些检查，也未必能准确判断是什么疾病引起的腹痛和呕吐。
说不定到头来还是个肠胃炎呢。或者是个糖尿病都说不定，糖尿病也会有腹痛、呕吐的。
「我没有糖尿病，我们全家都没有糖尿病的。」他说。
「那你平时有没有容易口渴、喝水多、尿多这些表现？」我问他。
「干咱们送快递这一行的，哪个人不是喝水多啊，这个也不能说明什么吧。」他忍者疼痛回答我。
他说得有道理，咱们就不要猜测了，一切等客观的检验结果。
他思索了一下，说先换药物吧，先换个止痛药，看能不能好，如果能好就不用做检查了是吗。
「不诊断清楚乱用药是有风险的。」我提醒他。
他一时又没有了主意，用家乡话跟同事简单商量了下。
我听不懂他们说什么，反正简短的沟通后，他像做了一个很大的决定一样，说好吧，那就先做 CT。
就这时候，规培医生拿着化验单进来，说抽血结果出来了，病人血糖很高，41mmol/L。
「多少？」我不敢相信。
他重复了一遍，「静脉血糖 41mmol/L。」
病人自己也听到了，问我这个血糖正常吗。
我说这个肯定不正常啊，正常人测随机血糖不应该超过 11.1mmol/L 的，超过这个值就是高血糖了。
他赶紧说，刚刚在公司喝了一杯奶茶，会不会跟这个有关。
「为什么要喝奶茶？」我问他。
他跟我说，因为呕吐，没吃东西，头有点晕，刚好同事去买奶茶，他也买了一瓶，补点糖分和能量。
他们平时干体力活都会喝这个的。
糟糕得很，这么高的血糖还喝奶茶，奶茶肯定糖分很高，这算是火上浇油了。
闲话先不说了，我让他进了抢救室。
怕他有思想负担，跟他解释进抢救室不意味着要抢救，只是说有个床给你躺一下，可以监护。
安置好他后，我告诉他，你这个很可能是个糖尿病了。
这么高的血糖，除了糖尿病，没有其他疾病能解释。
而且已经发生了严重的糖尿病并发症，很可能是糖尿病酮症酸中毒。
这个酮症酸中毒除了会引起乏力、恶心、呕吐、口干、缺水以外，少见情况会有腹痛，剧烈的腹痛，就好像你现在这个样子。
他听不懂我说什么，但估计糖尿病三个字听懂了。
我内心也无比懊恼。
我应该更早一些就能发现端倪才对的。
他的皮肤是比较干燥的，这次来显然比上一次皮肤更干了，口唇也是干的，这明显是失水的表现了啊。
可我先入为主了，他是送快递的，快递员风吹日晒的，缺水不很正常吗。
但陪同来的同事就没有他失水厉害，所以还是他自己本身的问题。
「你今天无论如何也不能回去了，必须要住院，如果不及时处理，这个糖尿病并发症是可能致命的。」我非常认真地告诉他。
为了进一步弄清楚是不是糖尿病酮症酸中毒，我让护士给他重新留了血，查血酮体、血气分析，还留了尿，查尿酮体、尿糖、尿常规。
并且做好用胰岛素的准备。
他尿非常多，所以留尿很简单，说留马上就留了。
这更加印证了我的想法，糖尿病患者本身就是喝得多、尿得多、吃得多，但体重减少，这叫三多一少典型的表现。
他有点不知所措，呆坐在抢救床上，呼吸稍微有点急促了。
化验结果陆续出来了。
石锤了，他就是个糖尿病急性并发症，酮症酸中毒。
我告诉他，有个好消息，CT 和心脏彩超不用做了。
同时还有个坏消息，他是糖尿病酮症酸中毒，这个病可能会很严重。
他还是不相信自己有糖尿病。
自己这么年轻，怎么可能有糖尿病呢？
糖尿病不都是中老年人的吗。
我跟他说，糖尿病有好几个类型，常见的有两个，一个叫 I 型糖尿病，一个叫 II 型糖尿病。
大家见得最多的就是 II 型糖尿病，多发生中老年人身上。
而 I 型糖尿病就喜欢发生在儿童、青少年、青年身上。
这位快递小哥，可能就是 I 型糖尿病。
II 型糖尿病是因为胰腺出了问题，胰岛素分泌不足或者胰岛素不敏感了，导致血糖升高。
而 I 型糖尿病更夸张，胰岛不分泌胰岛素了，身体严重缺乏胰岛素，所以血糖升高，治疗上只能打胰岛素，吃降糖药没用。
他蒙了。
他从来没想到过自己会有糖尿病。
「那，这个什么中毒又是什么？」他问我，「好端端怎么又中毒了呢。」
他问的是酮症酸中毒。
酮症酸中毒是糖尿病最常见的急性并发症。
一些糖尿病患者不注意控制血糖，或者根本不知道自己有糖尿病，胡乱饮食，就可能导致糖尿病急性加重，血糖飙得很高（往往超过 35mmol/L）。
因为身体缺乏胰岛素，身体就办法利用葡萄糖，但身体需要能量啊，能量怎么来呢？
葡萄糖用不了了，那就用脂肪，所以你的脂肪分解增加，这就导致酮体生成增多，还会导致酸中毒。
病情如果进一步进展，会出现意识障碍了，也就是昏迷。
我试图用通俗易懂的话解释给他听，无奈时间太短，他没有思想准备，还是接受不了。
「你这么高的血糖，尿量肯定很多，尿多了也会丢失水分，所以更加口渴缺水。」我说。
他缓缓点头，说这两个月来的确是尿量很多，平时都没夜尿的，这段时间一个晚上能起床 3-4 次，而且每次尿量都特多。
「住院吧，进一步检查和治疗，否则病情加重，可能会出现呼吸衰竭、昏迷甚至死亡的。」
我把最坏的结局抛在他眼前，希望他配合治疗。
他有些为难，说如果住院的话，两三天能不能解决问题？
我说这个很难讲啊，但估计没有个十天八天都不行。
首先他要调整好内环境，然后还要控制好血糖，医生还要教会他用胰岛素，这可能要伴随终身了。
「真的要用胰岛素吗？」他问我，「吃药不行吗？」
我感觉他都快要哭了。
一个这么年轻的男孩子，突然之间受到如此巨大的冲击。
对于糖尿病酮症酸中毒的患者，抢救最关键的两点，一个是大量补液，尽快恢复丢失的水分；另外一个就是使用静脉胰岛素，迅速降低过高的血糖。
我快速联系了内分泌科，让他们过来会诊，并且把他收入院。
内分泌科医生听说有个糖尿病酮症酸中毒的患者，马不停蹄赶了过来。
大家都知道这是急症，甚至是危重症，耽误不得。
经过了解病情后，同意是糖尿病酮症酸中毒诊断，而且也说了应该是 I 型糖尿病。
建议住院进一步检查和治疗。尤其是要完善胰岛功能方面检查。
内分泌科医生安慰他，说糖尿病最常见是 II 型的，我们国家差不多有 1 亿糖尿病患者，其中 90%-95% 都是 II 型的，I 型只占 5%。
但即便是这样，人数也不少了，很多人跟你一样。
绝大多数人都有依赖长期胰岛素注射，只要护理得好，工作生活结婚生子都没影响的。
但这些话显然没能完全打消他的顾虑。
此时他腹痛似乎缓解了一些，跟同事简单交流了几句，然后打了个电话。
他说的估计是家乡话，我听不懂，挂了电话后，低声跟我说，先出院吧，暂时不住院，以后再说。
我很讶异，这可不是闹着玩的。
内分泌科医生也再三劝说，无果，他还是坚持不住院，说在急诊科吊吊针，等好一点就回家，回老家吃药。
内分泌科医生见劝说无效，就回去了，临走前给我留下一句话，空一张床给他，随时来都行。
我无语了，说糖尿病酮症酸中毒这个病是很凶险的，不但是肚子痛、呕吐而已，你现在很多指标都不理想，需要积极治疗的，搞不好会出人命的。
他态度坚决，说在这里再吊几瓶针水，好一点就先回家了。
几个护士小姐姐听到他要出院，也都劝解他，这可不是普通的肠胃炎能自己好的，这是会要命的病。
大家见他年轻，都想拉他一把。
「就这样回家，后果不堪设想。」我没好气地说了一句。
搞什么嘛，大家围着他转了一个晚上，到头来他要回家。
回吧回吧，签好字就行。后果自负。
我大概算了一下，前后 2 个小时给他补充了 4 瓶 500ml 的液体，总共有 2000ml 了，感觉他总体状况稍有好转，毕竟缺水得到初步纠正，但这应该是远远不够的。
接下来的 1-2 天还需要继续补，他要是能喝也行，但是他胃口奇差，而且一喝水就可能呕吐，没办法通过胃肠道补液，只能静脉补。
此外，复查了指尖血糖，还有 38mmol/L，稍微低了一点，但肯定没过危险期。
这种病人，我从来没放过回家的。
这是作死的节奏。
「你为什么不住院呢？是怕花钱多？还是不相信我们？还是说家里有祖传秘方能治好你的糖尿病？还是说你年轻能扛？」
我试图了解他的真实想法，说实在的，真不忍心就看他这样回去了。
「费用好说，能省的可以省，病还是要治的。」我试图给他一点承诺。
他没直接回复我，只是说暂时不住院，先回去了。
我觉得有些悲凉。
吩咐规培医生看好他，输完这两瓶液体，再测个血糖，签好字，回去就回去吧，签字要写清楚，反复劝说无效，自动要求出院，后果自负。
没过多久，规培医生找到我，说病人已经签好字回去了，也结账了。
我心里有种莫名的失落感。
急诊科永远那么忙碌，不分白天黑夜。
我这个班是 24 小时班，从早忙到晚。
凌晨 4 点，护士喊我，说新来了病人需要抢救的，规培医生已经接入抢救室了。
我让眼前这个腹痛的女病人稍等，然后抽身去了抢救室。
病人已经被架上抢救床，看样子已经昏迷了。
几个护士手脚麻利地接上了心电监护，测量血压，开通静脉通道。
家属在门口，很眼熟。
我心里咯噔了一下，这不就是上半夜那个年轻糖尿病患者的同事嘛。
出事了。
这在我意料之内。但我真不希望被我猜中。
「医生，救救他，他回家后又呕吐了，然后叫不醒了。」同事神色慌张，满头大汗。
我没理他，大踏步赶到病人床前，果然，就是他。
这是他第三次出现在我眼前了，唯一不同的是，这次昏迷了，而且呼吸更急促了。
立即给他测个血糖。我吩咐护士。同时查个动脉血气。
再给他挂两瓶 500ml 的平衡盐，准备好胰岛素，他需要用胰岛素的。
护士动作很快，血糖出来了，43mmol/L！护士大声跟我报告。
估计她也被这个血糖吓坏了。
几个护士夸我厉害，病人还没怎么看就知道要用胰岛素了，果然是眼睛老辣啊。
我怎么没看他呢，我看了他一天了。
倒是护士换了一批了，她们交班换了一拨人，所以她们几个没见过他。
他是 I 型糖尿病酮症酸中毒的，上半夜我让他住院，他不肯，要回家，这下可好了，直接昏迷了，估计加重了。
「这回内分泌科去不成了，去 ICU 吧。」我说，「万一要上呼吸机呢。」
病人现在呼吸急促，估计是酸中毒加重了，体内积聚了太多的酸性代谢产物，要通过呼吸把它们排出去，所以呼吸会显得深大，这是一种自我保护的生理机制。
但如果不及时纠正他体内紊乱的内环境，这种保护机制是有度的，迟早会出人命。
「回去发生什么事了？」我问他同事。
同事跟我说了情况，原来这个同事是病人的堂哥，得知病人有糖尿病后，老家里亲戚说他们认识一个人有药可以治糖尿病的，不让在医院治疗，说医院花费高，而且要打胰岛素。
胰岛素一打就是一辈子，就跟毒品一样。
本来约好了明天一大早就赶火车回老家的，没想到现在就扛不住了。所以赶紧来医院。
我真想抽那个亲戚两巴掌。
那种极其愚昧的想法，差点就让这个年轻人丧命了。
糖尿病目前是全世界难题，没有谁敢说能治愈它，尤其是 I 型糖尿病，目前认为需要胰岛素治疗的。
胰岛素是补充进入，你体内缺乏胰岛素，那就补充胰岛素啊，这跟吸毒完全是两码事好不好。就好像肚子饿了要吃饭一样，你长期要吃饭，你能说吃饭跟吸毒是一样吗。
病人堂哥吓坏了，问我怎么办。
我说想活命的话，就得听我的。
此时此刻，他堂哥没有了注意，前两次病人还是清醒，感觉不严重。
这回可好了，直接瘫在抢救床上，他意识到了生命危险，所以一个劲地说都听我的。
「ICU 去不去？」我问。
ICU 费用更高，一天可能就要花费大大几千，甚至上万元。
他眼睛都大了，但很快就下了决心，「不管怎么样，人总是要救的，该怎么做就怎么做吧，我马上联系我叔我婶（病人的父母）。」
我把 ICU 的医生喊下来，也叫了内分泌科的医生，大家斟酌了一下，到底是去 ICU 好还是去内分泌科好。
按理来说这个糖尿病并发症还是属于内分泌疾病范畴，但患者现在是疾病危重阶段，半夜三更的，万一出现呼吸衰竭或者其他器官功能衰竭了。
又怕内分泌搞不定，所以还是先去 ICU 更安全。
ICU 医生也不推辞，说进去补两天液体，用两天胰岛素，等病人内环境稳定了，醒了，就早点转出来吧，回到内分泌科继续调整血糖治疗。
如果中途病情加重，呼吸不好，该上呼吸机就上呼吸机，这个费用省不了。
就这么定了。
内分泌科医生临走前，说如果病人上半夜愿意去内分泌科，就不会有现在这事了，也就可能用不上去 ICU 了。
这么折腾一回，到头来真的是赔了夫人又折兵，何苦。
病人堂哥一脸汗。
病人被推上 ICU 的时候，人还没醒，但经过快速补液、使用胰岛素之后，总体生命体征是稳定的，走之前复测的血糖有 36mmol/L 了，比来的时候降了一点。
第二天下午，患者就逐步醒过来了。
据说他得知自己在 ICU 后，整个人都不好了，吵闹着要出 ICU，要回家。
ICU 的医生跟他解释，这时候回家恐怕又得前功尽弃，小命不保。
没过多久，他父母从老家赶过来了。
他们昨晚接到侄子（病人堂哥）电话，天还没亮就买了火车票过来。
ICU 医生先给两个老人做思想工作，糖尿病这东西不是疑难杂症，可以治疗的，虽然不能治愈，但可以控制，不要胡乱用什么偏方，下次如果还有酮症酸中毒不一定有这次运气好了。
两个老人也想不明白，儿子平时都是很健康的，怎么就惹上糖尿病了呢，听说可能要终身使用胰岛素，他们还是害怕的要命。
第三天早上，患者情况相对稳定，就转去内分泌科了。
经过完善相关检查，明确是 I 型糖尿病诊断。
算是一个定论了。
后来病人堂哥过来急诊科找我，说感谢我，如果不是我，他堂弟可能就丢了小命了。
他已经跟其他朋友打听过了，大家都说这种糖尿病（I 型糖尿病）是需要接受胰岛素治疗的，堂弟也接受这个事实了。
我说如果当初早点听我的话，一来就抽血做检查，可能就没后面什么事了。
糖尿病也不是绝症，即便是酮症酸中毒这个并发症也不是绝症，只要及早发现及早治疗，很少人会死掉的。
但如果听信那些乱七八糟的治疗，那就难说了。
另外，以后奶茶估计不能喝了。
那玩意都是糖分，不利于病情控制，喝多了还可能诱发酮症酸中毒呢。
钱没了可以再赚，他还那么年轻，小命要是丢了，父母白发人送黑发人，那才是悲剧。
但话也说回来了，一开始病人是腹痛、呕吐来的，我并没有考虑到是糖尿病酮症酸中毒这个可能，毕竟这个可能性比较低。
我首先考虑是腹腔的问题，也做了相关检查，但没见到异常。
这是就要警惕了，就要考虑少见的情况了，必要的辅助检查相当重要。
I 型糖尿病是儿童、青年多见，是因为免疫、基因或者病毒感染等因素破坏了胰岛细胞，导致胰岛细胞罢工了，没办法分泌胰岛素，所以要长期接受胰岛素治疗。
很多病人可能抱怨命运不公平，为什么我这么好的人会患上这么差的疾病。
我只能安慰他们说，既来之则安之吧，幸运的是我们现在有胰岛素可以用。
换在几十年前没有胰岛素的话，确诊 I 型糖尿病就基本等同于判了死刑。
后来病人出院了，据说出院时带了胰岛素泵。
希望他一切安好。
也希望所有糖尿病人都能学习相关知识，控制好自己血糖，调整好生活方式，过上健康的日子。
科普小课堂：糖尿病是怎么一回事？如何预防？
糖尿病是什么疾病？有哪些症状？是什么原因导致的？
糖尿病是一种由多种病因引起的疾病。
糖尿病的特征是慢性高血糖，血糖高是因为胰岛素分泌减少或者胰岛素不敏感导致的，因为胰岛素是人体唯一一个能够降低血糖的激素。
长期高血糖会引起一系列生理病理改变，最终可能导致眼睛、肾脏、神经、心脏、血管等多器官功能障碍。
糖尿病分几个类型，最常见的就是 2 型糖尿病和 1 型糖尿病。
2 型糖尿病最多见，也是大家常提到的糖尿病，常见于中老年人，发病原因是胰岛素抵抗为主，也有少部分是胰岛素分泌不足。
而 1 型糖尿病相对少见，见于儿童和年轻人居多，发病原因是胰岛素分泌不足，甚至完全没有分泌了，治疗就需要终身补充胰岛素。
喝奶茶容易导致糖尿病吗？
喝奶茶并不会导致糖尿病，糖尿病的发病跟很多因素有关，现在也不是完全搞得清楚，可能跟遗传、环境等有关。
喝奶茶本身不会导致糖尿病，但是喝奶茶，尤其是长期大量喝奶茶，就非常容易诱发糖尿病并发症。
什么意思？就是说患者本身有糖尿病，但是没有诊断，自己不知道有糖尿病，这时候喝了大量奶茶，可能会造成短期内血糖剧烈升高，从而出现严重的急性并发症。
比如文中提到的糖尿病酮症酸中毒，还有高渗性昏迷等。
糖尿病患者也不适合喝奶茶，因为奶茶糖分很高，容易造成血糖波动，不利于血糖控制。
得了糖尿病如何治疗？
糖尿病的治疗，比较经典的是 5 驾马车理论。包括：饮食控制、运动疗法、药物治疗、血糖监测、糖尿病教育。
无论对 1 型还是 2 型糖尿病患者，饮食治疗是最重要的治疗措施，它贯穿于整个糖尿病的治疗过程，是糖尿病综合治疗的基础。
没有正确的饮食方案，服用再多的药物，注射再多的胰岛素，血糖控制都不会满意。
此外，I 型糖尿病患者需要终身注射胰岛素，这个不要抵触。
而且糖尿病患者也要接受糖尿病知识教育，自己多掌握相关知识，才能主动参与到疾病的控制中来，才能更好地控制血糖，避免并发症的发生。