急性阑尾炎一定要手术吗？

急诊科遇到很多病人，这个腹痛的女病人让我印象深刻。

那天我夜班，诊室来了一个小姑娘，22 岁，刚大学毕业，未婚。

她告诉我，晚饭后就开始肚子痛了，吃了整肠丸效果也不好，还是隐隐痛。

她父母说，吃的东西都很普通，就是平时晚饭吃的那些。

我快速判断了病情，患者饮食没问题，又没有恶心、呕吐、腹泻，照这么看，不像是急性肠胃炎，所以她吃整肠丸是不会有效果的。

患者父母让我开点别的药，能止痛的，最好能消消腹胀，因为肚子也有点胀。

先检查，搞清楚诊断，后开药。我的意思很明白。

不会是又做 B 超吧，女孩有点不情愿。

什么叫又，我这是第一次让你做检查呢。我有点疑惑。

原来患者刚刚在社区医院看了，医生让做 B 超，但是因为尿没憋好，看不清楚，所以才来的我们这里。

从他们的语气和措辞上来看，他们对社区医院很不满意，认为他们水平不行，医生自己看不清楚还怪病人没憋好尿。

我告诉他们，B 超看不准也是有可能的，很多因素都会影响结果准确性，比如患者没憋尿、肠道有胀气、肚皮脂肪太厚等都会影响的。

从患者父母的表情来看，我这是在为同行开脱。

干脆我也不说了，先检查。

检查前我还得问几个问题，最关键是月经情况。

这个年纪的女孩子，肚子痛，原因可能有千万种，阑尾炎、胆囊炎、胰腺炎、胃溃疡、肠梗阻、肠胃炎等，都死不了人，我即便耽误了诊断也不会出事故。

但如果患者是妇科疾病（比如宫外孕、黄体破裂、卵巢囊肿蒂扭转等）引起的腹痛，而我又漏诊了，那就够我们喝一壶了。

我最怕的是宫外孕和黄体破裂，因为这两个妇科病可能导致严重的内出血，病情可能急转直下。

患者告诉我，平素月经正常，29 天一个周期，不多也不少，月经量也不算多，4-5 天就干净了。

按照经验，再过两天就要来月经了。在父母面前跟医生谈论自己的月经，看得出她还是有点忸怩的。

好，这是第一个关键问题。

第二个关键问题，有没有异常阴道出血情况。

没有，她很肯定地表示，都很正常。

如果月经正常，没有停经史，又没有异常阴道出血，那我就放心很多了，起码看起来就不像是宫外孕。

最后一个问题，我想支开她父母，单独问她，让其中一个去找轮椅，另一个帮我去护士站领个血压计。这是我惯用的伎俩。

把他们支开后，我问她，有没有男朋友，有没有性生活。

按照经验，几乎没有女孩子会在父母面前承认自己有过婚前性行为，所以如果不把父母支开，我只会听到一个答案：没有。

极端一些的父母，还可能向我发飙，这事不是没遇到过，我女儿还在读书呢，怎么就性行为了，问这些不三不四的问题。

为了避免不必要的麻烦，把父母支开是最明智的做法。

她吞吞吐吐问我，这跟肚子痛有关吗。

我斩钉截铁地说，有关，有过性行为，就可能怀孕。

怀孕也分两种，一种是正常宫腔内怀孕，一种是宫外孕。

宫外孕现在越来越常见了，就是妊娠囊不在子宫里面发育，而在子宫外面发育，比如在输卵管就扎根发芽，那是很危险的，这会引起肚子痛、阴道出血等，严重的会生命危险。

「你不一定是，但我必须要排除。」为了让她放心，我加了一句。

她承认了，说跟男朋友有过几次，不过都有保护措施，男朋友有戴套，她跟我强调了这点。

虽然别扭，她还是跟我说了实话。看得出来，她对我支开她父母后再问话还是心存感激的。

那就行了，如果确定有保护措施，那怀孕的概率相当小，宫外孕的可能也几乎无，而且她没有停经史（下一次月经还有两天才来），没有异常阴道出血情况，我不再考虑宫外孕可能了。

这样看来，尿妊娠试验我都可以不做了。

最需要做的还是腹部彩超、妇科彩超。

她父母很先后回来了。领了血压计，我给她量了血压，没问题。轮椅就放门口。

在她父母的陪同下，我给她检查了肚子。她告诉我肚脐周围最痛，都快痛了 3 个小时了。肚脐周围的确有轻压痛。

但我发现了一个更大的问题，她右下腹压痛更明显，比肚脐周围要明显。

这是个很有价值的发现。

我告诉他们，可能是个急性阑尾炎。阑尾就藏在右下腹里面，这里压痛最明显，很可能是阑尾有炎症。

典型的急性阑尾炎，一开始是肚脐周围疼痛，然后再出现右下腹疼痛，这个叫作转移性右下腹疼痛。

为什么会这样？道理很简单，腹腔内脏器的神经支配错综复杂，经常有重叠，就比如阑尾，控制阑尾和肚脐周围组织的神经有重叠，所以在阑尾炎早期，大脑会误以为是肚脐周围出了问题，表现为肚脐周围疼痛为主。

直至阑尾炎加重了，炎症波及了周围的组织，尤其是波及了阑尾上方的腹膜，这时候大脑才反应过来，哦，原来是阑尾惹的祸，所以会出现固定的右下腹疼痛了。

这个过程就叫作转移性右下腹疼痛，是诊断急性阑尾炎的经典方法。

但患者现在只有肚脐周围疼痛，并没有右下腹疼痛，如果我没有用力按压右下腹，她是不觉得疼痛的。

先抽血，然后做个彩超，看看阑尾、胆囊、胰腺、妇科附件等情况，看清楚了再用点药。

虽然我判断是阑尾炎，但仅仅是经验性的，必须还得做检查。

其他疾病也会有类似表现，比如胃溃疡、十二指肠溃疡、胆囊炎、胰腺炎等。不检查是很难发现这些疾病的。

做彩超之前，我让她多喝水，憋尿，憋尿了，膀胱胀起来，能把子宫附件顶出来，会看得更清晰，社区医生说的是有道理的。

但她肚子一直痛，我也不能让她一直等，所以喝了几杯水后，就让她父母推着她去彩超室了。

没过多久她们就回来了，还带回来了报告。

报告说阑尾似乎有轻度肿胀，但是看不清晰，肚子有气体，有干扰。胆囊没有结石，肾脏输尿管没有结石，肝胆胰脾看起来问题不大。

我最关注的还是子宫附件情况。报告说双侧附件没问题，没看到妊娠囊，没有卵巢囊肿破裂等情况。

既然如此，我就真的放心了，可以不用让患者留尿做妊娠试验了。

但患者父母跟我说，彩超科的医生建议他们可以留个尿，查个什么 cg。这个 cg 是什么，为什么要查这个 cg，是不是发现了什么大问题。

看得出他们俩很紧张，又装出若无其事的样子，怕女儿害怕。

可怜天下父母心。

我说彩超室不让家属进入的，你是怎么听到医生说要查这些东西的。

他们俩有些不好意思，说门没关实，留了条缝，不小心听到的。

「你俩耳力还真好，彩超室门口那么嘈杂的地方，都能捕捉到关键信息。」我打趣地说。

「到底要不要查？」他们追问我。

不查也可以，那个什么 cg，是 hCG，中文名称叫人绒毛膜促性腺激素，是由胎盘分泌的一种激素，如果它升高了，意味着患者有胎盘了……

专业术语太多，他们听得一愣一愣的，但是，胎盘两个字，他们听得清清楚楚了，一下子脸色就变了。

「什么胎盘，哪来的胎盘。」

「留尿查 hCG 就是尿妊娠试验，如果升高了，多数情况是怀孕了。」我解释说。

「这医生怎么这样说话，好端端的查什么怀孕呢。」患者母亲皱着眉头开始嘀咕。

她说的是彩超室的医生，不是说我。

但我还是不满意她这样的反应。人家只是好心建议查尿妊娠试验，进一步排查腹痛原因而已，毕竟彩超有时候会看走眼的。

患者从头到尾没说一句话。

我岔开了话题，说彩超初步看起来像是阑尾炎，但看的不是很确切，结合我的判断，患者应该是个阑尾炎，建议请外科医生下来评估评估，要不要收入院手术。

「确定是阑尾炎了吗，一定要手术吗？」患者父母问我。

不是 100% 确定，所以我打算再做个腹部 CT，看清楚一些，如果明确是阑尾炎，最好是手术切掉阑尾，发炎的阑尾，越早切越容易，越晚切就越困难，而且风险会成倍加大。

患者父母担心，不就是个闹肚子吗，至于搞到手术这么大呢。言语之下，他们对我可能也不大满意了。

我耐心解释，如果是阑尾炎，建议手术，但也不是一定要手术，保守药物治疗也多数能过关，但指不定哪一天又复发了，多次复发也会让病情变得棘手。

患者母亲开始抱怨，一会儿做这个检查，一会儿做那个检查，来回折腾也是很麻烦的，女儿肚子现在还痛着呢，就不能先止痛，检查等下做？

他们说的有道理，药房已经把药送过来了，间苯三酚注射液，一种解除胃肠道痉挛的药物，可以止痛。我一早就准备好了。

打了针后，我再次跟他们提起做个腹部 CT 的事，因为彩超的确看得不是太清晰，我也怕有遗漏的信息。

还特意打了电话给彩超科医生，他告诉我，病人肚子比较敏感，痛得厉害，不是太能配合，加上有些胀气，结果不是特别理想，仅供参考。

我迫不及待要给她做 CT 了。

做完 CT，如果提示阑尾炎，那就叫外科医生。如果 CT 还没做，外科医生来看了，也会让我先安排 CT 的，没有人是有火眼金睛一眼看到病变的，即便有火眼金睛，客观的辅助检查也是必要的。

就在这时，患者说肚子痛加重了，想吐。

我安慰她，刚打了针，肯定不会这么快起效。

话刚落音，哇一声，她就吐了一地。

她父母紧张得不得了，场面有点混乱。

我见她腹痛加剧，怕再生变卦，让护士帮忙把她迁入抢救室，开通静脉通道，补点液。

等她缓和下来后，我重新给她检查了肚子，发现肚脐周围压痛更明显了，右下腹压痛也很明显。

我手指头还没用力，她就痛得叫出来了，压痛很明显，反跳痛倒不明显。

她父母心疼得不得了，连连让我轻点，恨不得阻止我按压病人肚子了。

情况不妙啊，我开始有点担忧了，看起来患者病情是加重了。

我前后两次给她检查不超过 1 个小时，就在这 1 个小时内，她腹痛显著加剧了，并且肚子也变得更紧张了。

如果患者真的是阑尾炎，那就说明阑尾炎变重了，可能发生了坏疽、穿孔，否则不会短时间内进展这么快。

但刚刚才做完了彩超，彩超只是说看到阑尾轻度肿胀，并没有看到其他病变。

不过彩超科医生也说了，由于多种因素影响，看的不是太准确，仅供参考。

除了阑尾炎，还有别的可能性，比如胃溃疡穿孔，这个也会短时间腹痛加剧。

并且胃液顺着腹腔留下来，可能会积聚在右下腹，也会刺激右下腹的腹膜，而导致右下腹疼痛加剧、压痛明显。

护士手脚麻利帮患者接了心电监护，血压、心率都测出来了，偏高一些。

患者捂着肚子，蜷缩着身子，痛得额头冒汗。

情况在短时间内突然变得糟糕起来，患者到底是不是阑尾炎，程度有多重？

她父母也急了，来的时候还只是肚子隐隐作痛，怎么突然就痛成这样了？

两人忧心不已，拉着我问什么时候药物才能起效。

我没有直接回复他们的问题，而是强烈要求推去做 CT。

先做 CT，看清楚是不是阑尾穿孔或者其他疾病再说。不能再耽搁了。

「医生，我想上厕所。」患者忍着疼痛跟我说。

「大的还是小的。」我很谨慎。

「小便，刚刚喝了很多水，还没拉出来。」她说。

我大脑飞速飞转，让护士拿来便盆，就在床上拉，并且准备一个集尿杯，接点尿，给她做个尿妊娠试验吧。

不是说不做嘛，护士被我搞蒙圈了，因为我刚开始跟她们说不需要做。

但这回我觉得还是有必要做一个，既然彩超看不清阑尾，那么彩超也不一定能看得很清楚子宫附件，万一患者真的是宫外孕，那就亏大了。

虽然综合来说，患者不大可能是宫外孕，但为了 100% 排除，我必须给她做个尿妊娠试验了。

做尿妊娠试验很快的，几分钟就会有结果。

患者本人也没拒绝。

在床上小便完后，她舒服一些了，感觉腹痛也轻了一些，看来膀胱胀得厉害也会影响腹痛。

我问患者父母做不做 CT，做的话我们马上就推她过去。

做吧做吧，你说做什么就做什么。赶紧做完赶紧吊针（用药）。

我们准备了抢救药箱，我带队，一个护士、一个规培医生，直奔 CT 室。

急诊室到 CT 室路不远，但是要经过两次小斜坡，车床每抖一抖，病人就痛地喊一声。

刚到 CT 室，就接到了护士电话，阴性的。

患者的尿妊娠试验是阴性的。

听到这个消息，我彻底放心了，这跟我意料的一样。

我是吃过宫外孕亏的人，对宫外孕有心理阴影，患者虽然有性生活，都说都做了安全措施，而且还没有出现停经（差两天就来月经），没有阴道出血，彩超也没看到异常，按理来说我应该很放心了。

但看到眼前这个年轻病人如此剧烈的腹痛，就好像几年前那个宫外孕患者一样，让我不寒而栗。

直至尿妊娠试验也是阴性的，我胸口上的大石头才算放了下来。

现在只需要专心对付这条阑尾就可以了。

CT 一做，马上就能判断阑尾到底是化脓了还是穿孔了，或者有其他的腹部急症。

CT 当然也不是 100% 准确，但会比彩超更可靠。

没想到意外又发生了。

由于患者腹痛加剧了，身子不断翻来覆去，第一次扫的 CT 伪影太严重，看不清楚。

技师再三喊话，说保持不动的姿势，维持十几秒钟就好了，不要动。

但她做不到，一直在哼哼唧唧，估计痛得厉害。

她病情进展太快，这点出乎我的意料。

来做 CT 前，虽然痛，但还能忍受。但现在看起来，她痛得已经没法忍受了，身子扭来扭去，完全不听指挥。

间苯三酚注射液没发挥应有的作用。

技师问我怎么办，她这样动法，没办法做得了 CT，看不清楚。

如果我手上现在有吗啡注射液，我肯定给她打一针了，因为我高度怀疑她是阑尾炎，并且有可能已经化脓坏疽甚至穿孔，这时候用止痛药是完全正确的。

但我手里没药啊，抢救箱也没有吗啡，吗啡是精神方面用药，管控非常严格，不是随手就能拿到的。

但 CT 还是要做的。

「我穿好铅衣，进去陪她做吧，我安慰她几句，按着她，你加紧做。」我跟技师说。

「让他们家属穿铅衣进去就好了，你不要去吧。」技师好心提醒我。

做 CT 毕竟是有辐射的，很多人都怕这个辐射，其实问题不大，辐射量不算大，偶尔做一次不会引起什么大反应。

患者父母年纪大，手脚都不是太灵活那种，跟他们解释穿铅衣可能都要费几分钟甚至更长时间，患者明显等不了这个时间。

技师没再说什么，开门给我进去。

我快速穿好了铅衣（防辐射服），顿时觉得整个人行动都不方便了，一套铅衣起码有 10kg 左右。

患者神志是清楚的，一看到我就说肚子很痛，都快哭了。

我摁住她腰部，跟她说忍 10 秒钟，不要动，做好 CT，回去给你用最好的止痛药，马上就好了。

一切顺利。

CT 结果出来了，正如我所料，阑尾出了问题。

影像科医生指着片子跟我说，阑尾化脓、坏疽了，非常明显，这么明显的结果，彩超竟然看不到，也是服了。

现在去责怪彩超科医生没意义，因为做彩超是一次性的，是动态的，是一个人边拿探头压患者肚子边看屏幕的，并且会受到患者的活动、疼痛、胀气等多方面影响，偶尔看不清也是情理之中，这就是我们为什么有疑问的时候要进一步做 CT。

而 CT 是可以把图象一帧一帧保存下来的，片子信息更高清，更容易抓到问题也是应该的。

推着患者急匆匆回到了急诊。

规培医生告诉我，抽血结果也回来了，血常规提示白细胞计数显著升高，这很可能是细菌感染了。这进一步印证了急性阑尾炎的诊断。

我跟患者父母说，明确是急性阑尾炎了，并且已经化脓、坏疽，最好是马上手术。并且说现在就把外科医生叫下来，让他跟患者父母解释。

「必须手术不可吗？我听人说阑尾炎是个小病，不用动刀子的。」患者父母还是有疑惑，「你看她，现在腹痛好像轻微一些了，是不是吊针就可以了啊，手术不会有危险吧？」

他们说得没错，患者腹痛的确是减轻了一下，从 CT 室回来的路上我就发现了，患者疼痛程度有所缓解，我还打算给她用吗啡止痛的，现在看起来都不需要了。

但是，这不一定是好事。

对，我跟他们说，疼痛减轻了不一定是好事。

疼痛减轻的原因，很可能是因为阑尾穿孔了。

我这么一说，不单只患者家属听不明白，就连身旁的规培医生也是一头雾水。

阑尾是个管腔器官，并且是有盲端的，就是说只有一个开口，没有出口，开口也是出口了。为什么会发生阑尾炎呢？

很可能是有粪石或者其他东西堵住了管腔，导致阑尾管腔压力逐渐加大，这会导致阑尾肿胀，血运不通畅，越是肿胀，对神经压迫、牵拉越厉害，所以痛觉会越显著。

但如果肿胀到一定程度，压力加剧到一定程度，阑尾管腔承受不住了，爆裂了，就好像火山爆发一样，阑尾穿孔了，压力就会一下子释放出来，腹痛也就减轻了。

由于阑尾穿孔导致的腹痛减轻，你说是好事吗？

家属是懂非懂地点头，很紧张，问那要怎么办。

如果真的是阑尾穿孔了，那么阑尾里面的脓液一定会蔓延出来，就好像火山爆发后熔浆会散落一地一样，到时候阑尾周围都是脓液，甚至整个腹腔都是脓液，会感染性休克，甚至死亡，一定要及早手术，清理脓液，切掉坏了的阑尾，才有机会。

他们口唇发抖，可能是被我的话吓到了。

不等他们表态，我直接打电话给外科医生了，说有个化脓性阑尾炎的女病人，估计穿孔了，赶紧下来看看。

外科医生刚下了一台急诊手术，风尘仆仆赶来，简单看了病人，又看了一眼 CT，化脓性阑尾炎没跑了。

疼痛减轻，还真的可能是阑尾穿孔了。

不能再等，得立即手术。

外科医生没有废话，容不得家属磨磨唧唧，就一句话，做手术大概率能活，不作手术大概率会死掉。

做不做。

我就佩服外科医生的气魄。

家属都快吓哭了，怎么一下子又谈到死不死的问题了，有这么严重了吗。手术我们同意做，但真的这么危险了吗。

外科医生多说了几句，普通阑尾炎没什么，不手术也能好，但如果阑尾炎进展为坏疽、穿孔，那不手术是真的会出人命的，你想啊，阑尾烂在肚子里面了，能等着自己吸收吗？肯定不行啊，阑尾要是烂了，它死也要把整个腹腔脏器拖下水，到时候大家同归于尽了。

听起来可怕，事实是如此。我同意外科医生的判断。

「抗生素用了吗？」外科医生问我。

刚上。

「先用抗生素，签好同意手术后，咱们就准备，直接推去手术室，做完再回病房，就不用来回折腾了。」外科医生说，「搞不好手术要进 ICU，那就棘手了。」

起码现在患者生命体征还是稳定的，还没有进展到感染性休克地步，但再拖延一段时间就不好说了。

那就签字吧。

患者自己本人同意手术，但她关心的点跟我们完全不在一个频道上，她问我，手术刀疤大不大，会不会影响美观。

外科医生哭笑不得，说先尝试微创（腹腔镜）做，微创手术创伤不大，就几个洞，刀疤很小，以后不细看也看不出来。但如果情况复杂，中途可能要改开刀手术，那样的话刀疤就比较长了。

「尽量微创做吧。」患者忍着疼痛说。

患者父母也同意手术。

送去手术室前，我再次给患者检查了腹部，压痛的确更明显了，肚子紧张度也显著了，这提示已经出现了明显的急性腹膜炎体征，真的是片刻不能耽误了。

外科医生找来了帮手，又电话通知了手术室，说同志们，别想着休息了，接着上场。

电话那头怨声载道。

我一看时间，凌晨两点。

我把病人顺利送到了手术室，虽然她腹痛难忍，但生命体征还是稳定的。我松了一口气。

天快亮的时候，外科医生给我电话，说打完收工。腹腔镜顺利做完了，中途无需改开腹做，阑尾都发黑了，果然穿孔了，切了，家属看到阑尾那一刻，差点吓瘫了。

我说你下次把切出来的器官要洗干净一点，收拾收拾再端给人家看，否则血肉模糊的，难免会吓出心脏病。

「洗什么，要保证原汁原味给家属看，他们才知道当初事情有多么紧急。」外科医生笑着说。

患者术后情况还好，用不着上 ICU，直接回病房了。

术后疼痛肯定减轻了，但随之而来的会是手术刀口的疼痛。但这种疼痛，跟阑尾坏疽穿孔相比，还是不值一提的。

后来我去病房看她，她不认得我，但我认得他们。

平安度过就好。

这个病人，从一开始我就怀疑急性阑尾炎，但常规还是要排除妇科疾病的，腹部 B 超有时候看的不是太清晰，这时候及时做 CT 可能可以发现细节问题。

后来明确诊断阑尾炎，并且已经化脓坏疽了，及时手术才捡回一条性命。

科普小课堂：急性阑尾炎一定要手术吗？

女性腹痛，要考虑什么疾病？

太多了，文中我也举例了，育龄女性腹痛，除了要考虑内外科疾病，还要考虑妇科疾病，诊断有时候比较复杂，稍微不谨慎就会犯错误。

常见的腹痛原因有急性肠胃炎、急性阑尾炎、急性胰腺炎、急性胆囊炎、肾结石、肠梗阻、消化性溃疡并穿孔、肺炎等，还有一大把血管、肿瘤方面疾病会导致腹痛。

妇科方面常见的要考虑异位妊娠（宫外孕）、黄体破裂、卵巢囊肿蒂扭转、急性输卵管炎等，这些妇科疾病都各自有特点，需要医生综合评估。

当医生说要做尿妊娠试验的时候，最好做，别拒绝。除非你真的没有性生活，或者全程戴了避孕套。安全期是不靠谱的，千万不要觉得安全期内发生性生活不会怀孕，一点都不靠谱。

急性阑尾炎一定要手术吗？

不是的，急性阑尾炎如果不严重，可以药物保守治疗。多数情况下保守治疗也能逐步恢复。但是急性阑尾炎有个特征，一旦第一次发病了，以后还会有第二次第三次发病，因为阑尾有病变了，单纯靠药物很难彻底清理干净阑尾，必须要手术切掉阑尾。

所以权威教材和外科医生都这样告诉我们，一旦发生阑尾炎，原则上切掉它。病情发生早期，阑尾病变不严重，手术相对简单，风险小，并发症少，恢复也快。如果等到疾病后期，阑尾穿孔坏疽了，再来手术难度就很高了，而且风险也更高，恢复也慢，并发症也多。