知乎盐选会员精选文章说一个之前在急诊科值班遇到的病例，真的让人不寒而栗。
刚上班，120 车就拉回一个急性腹痛的女人，32 岁。
病人给我第一印象就是脸色苍白，额头出汗，肯定有大问题。
我不敢丝毫懈怠，直接让进了抢救室。
陪同一起来的是病人的老公。
他心急如焚，告诉我说病人刚刚发生剧烈腹痛，还有呕吐，问我是不是很严重。
我示意他先别着急。
出车的医生告诉我，现场给病人量了血压、血糖都是正常的，腹痛原因不明，但病人很难受，所以先给拉了回来。
几个手脚麻利的护士已经围过去，帮忙给病人接了心电监护，生命体征陆续出来。
血压偏低了，只有 90/50mmHg。
这不是好事情，我心里那根弦开始绷起来了。
病人丈夫告诉我，刚吃了晚饭，一起散散步，没想到就腹痛了，并且逐步加重，痛到直不起腰。
还呕吐，晚饭吃的东西全吐出来了。
我问他有没有进食了什么特殊的食物，平时很少接触的。
我首先怀疑会不会是肠胃炎或者食物中毒等。
但他回答说没有，都是普通的家常饭，自己做的。
此时病人还是清醒的，但腹痛得弓着腰，像一条虾一样侧躺着，不停地发出痛苦的呻吟声。她估计都不能清晰思考了，没办法回答我的问题，只能快速跟家属了解情况了。
我跟规培医生说，患者血压这么低，必须要尽快把血压弄上来了。
不管什么原因，低血压都可能会是致命的。
「你看，患者现在脸色都是白的，可能贫血。如果是慢性贫血那还好，但如果是急性贫血，那意味着什么？」
我问身旁的规培医生。
「可能有大出血！」规培医生迅速反应过来。
心电图迅速拉了，没明显异常。
我让护士给她多打上一个留置针。
直觉告诉我，一个留置针补液是远远不够的，必须要打上第二个针。
甚至还要打个深静脉，才能更快更猛地补液。
为什么要这么快这么猛地补液？
普通留置针是打在人体手臂上的表浅小静脉，应付一般的补液也就够了。
但如果患者有休克，需要大量快速补液，那就必须有两个部位以上的静脉能够同时补液。
或者有一个深部静脉可以补液，因为深部静脉很大很粗，流量大，单位时间能够进入的液体更多更猛。
重新量了一个血压，只有 80/40mmHg！
一看到这个血压，我内心就咯噔了一下。
一方面让护士抓紧时间开通第二个静脉，同时让多拿几袋 500ml 的液体，用最快的速度冲进去。
必须的，患者现在休克了，很可能是低血容量性休克。
患者老公都快哭了，跟我说了一件事，患者姐姐前几年也是因为腹痛，突然就死亡了，到死都没找到病因。
他现在很担心，妻子的情况会不会跟姐姐的一样。
老实说，我也被这个病史吓了一跳。
但很快我就回过神，猝死原因很多，腹痛然后马上猝死的，可能是主动脉夹层破裂出血。
这个发病相当迅速，来不及处理可能病人就没了。
但我们给患者量了双侧上臂血压，基本也是对称的。
而且她本人既往没有高血压病史，不大支持主动脉夹层。
再说了，这个也不是遗传病啊，即便姐姐是，妹妹也不一定会有，不用太担心。
实在不放心，等下我们可以推过去做个 CT，就一目了然了。
本来想跟规培医生分享一下诊疗过程，但现在显然不够时间了。
我得抓紧时间检查一遍患者身体，主要是腹部，发现患者腹部有压痛，手指一碰到她腹部，她就哇哇叫，估计痛得不得了。
这样看来，更加不可能是主动脉夹层了。
主动脉夹层破裂毕竟是主动脉的事情，跟腹部肌肉没多大关系。
患者有腹痛，腹部又明显压痛，现在又休克了，很明显是腹部本身的问题，而不像主动脉的问题。
但这个腹部疾病，也是可能致命的。
我们说过无数遍了，急诊科最害怕的症状就是腹痛、胸痛，因为疾病太多了，很多都可能迅速致命，一时半刻要鉴别也相当困难。
搞不好分分钟闹出人命。
为今之计，必须迅速补液稳住血压，必要时候还要用到升压药物。
然后赶紧找出腹痛、休克的原因。
患者有些意识模糊了，这已经是休克的严重表现了。
血压太低，大脑供不上血氧，所以大脑功能障碍，人就会发生意识模糊。
再进一步发展，非昏迷不可。
得赶紧补液，把血压弄上来。
我有点急了，喊护士联系血库，先要 4 个单位红细胞，800ml 血浆。
要快，在抢救！
接着吩咐护士赶紧抽血化验。
同时让规培医生联系 B 超室，就说有病人需要紧急做腹部 B 超，看能不能让他们过来一趟，病人情况不好，只能做床边的了。
患者老公很紧张，一直问我病人要不要紧。
我告诉他，现在病人已经休克了，有性命危险，要告病重。
他一听，吓得登时六神无主。
病人没有发烧，现在肚子痛得厉害，都休克了。
最常见的原因是胆囊炎、胆管炎导致的感染性休克。
但病人老公说患者一个月前单位体检，做过 B 超，没有发现胆囊结石、胆管结石等情况，不大支持胆道感染可能。
一般病人如果真的是胆囊炎胆管炎，体格检查都会有些发现，比如胆囊区有叩击痛，墨菲征阳性等。
但这个病人痛得腰都直不起来，体格检查不大方便。
但一个月前的 B 超结果还是很可靠的，这样综合看来，的确不像胆道问题。
阑尾炎、胰腺炎等情况也都是要考虑的，但考虑到患者之前没有暴饮暴食病史，可能不大支持胰腺炎。
毕竟多数胰腺炎都是跟胆道结石、酗酒、暴饮暴食有关的，眼前这个女病人是一大早做早餐的时候病情加重的，说不过去。
肚子的脏器太多，一时半刻是没办法迅速诊断的，我们必须再强调一遍。
我快速问了很多情况，病情大致掌握了。
初步看起来，不像脏器感染出现的感染性休克，倒是要警惕出血性休克可能。
一般来说，一个病人休克了，最常见的有三种休克：感染性休克、出血性休克、心源性休克。很显然，患者现在不大可能是心源性休克。
如果考虑出血性休克，那会是哪里出血呢？
肯定是腹部。
为什么腹部脏器会出血呢？最常见是哪种器官出血？我迅速展开头脑风暴。
每一个急诊医生，他的临床思维都跟既往的经验教训有关。
比如我，我遇到过好几例宫外孕患者了，曾经有一个宫外孕的年轻女性差点死在急诊科，这让我心有余悸。
所以今天碰到这个急性腹痛，又已经出现休克的女性患者，我第一时间也会考虑到会不会又是宫外孕呢？
如果真的是宫外孕破裂出血，那就太危急了。
想到这里，我问他老公，知不知道你老婆的月经情况，这个月的月经有没有正常来。
还没等我问完，他脸色大变，说对对对……她这个月的月经推迟了差不多 5 天，还打算去医院检查看看，是不是怀孕了还是其他毛病。
我一听，顿时汗流浃背。
育龄女性，腹痛，月经推迟 5 天，现在还腹痛到休克了，临床傻子都能知道要马上警惕排除宫外孕情况啊，更别说我吃过一次亏了。
我让他签好字后，赶紧回抢救室，让护士插尿管，留尿液做妊娠试验。
同时紧急电话联系妇产科，请她们过来帮忙看看病人。
此时患者血压已经提升至 88/50mmHg，并没有一路往下掉，我稍微宽心。
但规培医生的话，彻底让我抓狂了。
规培医生打了电话去彩超室，彩超室说他们也只有一个医生，现在被叫去了手术室，手术室有个病人需要看彩超，所以忙不过来，暂时来不到急诊。
什么？
我气得浑身发抖。
如果真的是宫外孕，没有彩超那怎么诊断。患者很可能要做阴道彩超啊。我的天啊。
情急之下，我直接拿起电话打给 B 超室值班电话，问他们还要多久。
对方告诉我，时间不定，手术室这边情况也比较复杂。
这真的是倒霉到家了。
彩超室夜班也有一个医生值班，忙不过来也是常有的事，但很少像有今天这么紧急的。
转念一想，没有彩超我就干不了活了吗？
病人还在手里，一刻也不能停，只能继续想办法。
迅速调整气息后，我重新检查了患者腹部，腹部膨胀不是太明显，不像是肚子里积了大量血液的表现。
真希望不要是腹腔出血，真希望不要是宫外孕。
但随即理性思维又压垮了我，这么剧烈的腹痛，还休克了，即便不是宫外孕出血，也是别的地方出血，比如脾脏、肝脏、小肠破裂等。
但因为患者之前没有外伤病史，又怎么会是这些脏器破裂呢？
急诊科见过很多脏器破裂，比如脾破裂、肝破裂，基本上都是有外伤的，比如车祸，打架斗殴，或者是摔跤等。
血常规结果出来了，血红蛋白 66g/L（正常人应该 120g/L-150g/L）。
这个结果在我意料之内。
患者老公凑过来，一脸惊恐，说患者姐姐去世前的血红蛋白也是非常低非常低的，该不会是一样的病吧？
导致急性贫血的疾病一抓一大把，怎么会有那么巧呢。
但听他这么说之后，我自己也有点怀疑了。
万一真的是主动脉夹层破裂出血，而又被我误诊了，那就真的罪过了。
患者救不过来，我也不好过。
如果患者之前没有贫血病史，那么今天这样的血红蛋白，很显然是因为患者发生了出血。
丢失的血液去了哪里呢？目前看起来，最可能的就是腹腔出血。
但的确不能排除主动脉夹层破裂出血啊。
怎么办？
此时患者神志似乎好了一些。眼睛睁开，有些力气了。疼痛似乎也稍微缓和了一点。
护士告诉我，半个小时之内，咱们补了将近 2000ml 液体。
这都是归功于深静脉通道，刚刚我吩咐规培医生给穿的深静脉。
我一狠心，决定冒险推过去做个胸腹盆 CT，看清楚一点到底有没有主动脉夹层，同时也能看清楚腹部什么情况。
我跟家属说，这个 CT 要做增强，只有注射了造影剂，才能看清楚血管情况。
他也非常担心，但看病人这么重，不知道能不能折腾去做检查，万一有危险怎么办。
有危险也得做啊，我告诉他。
签好字，准备过去做 CT。
护士告诉我说血块准备好了，血库优先给我们发。
另外，我追了一次患者尿妊娠试验结果，他们告诉我结果刚出来，是阳性的。
没错，尿妊娠试验是阳性的。
这句话直接戳中了我的心头！
怀孕的女性，体内的人绒毛膜促性腺激素（HCG）会升高，不管是血和尿都会升高，直接检查尿里面的 HCG 就可以知道有无怀孕了。
如果患者月经停了 5 天没来，在加上尿里面检查这个激素升高了，那就基本上可以认为患者是怀孕了。
既然如此，CT 暂时不去了。很大概率不是主动脉夹层了，没必要为了这个冒险去做 CT。
我迅速缕了思路，育龄女性，腹痛休克，停经史，尿妊娠试验阳性……
诊断已经很明确了，肯定了患者妊娠的客观存在性。
但患者这个妊娠肯定是不正常的，正常的女性子宫内妊娠很少会发生这样的事情，除非是异位妊娠。
比如受精卵在输卵管就安营扎寨了，没有进入到子宫，那么随着这个受精卵的发育，势必会出现问题的。
因为输卵管里面的空间是很小的，不像子宫一样，一旦受精卵成长发育到一定程度，会把输卵管撑破，这时候非常可能发生大出血。
而造成失血性休克。
我让规培医生再拨打电话，赶紧找妇科医生过来。
说曹操曹操到。妇科医生风尘仆仆赶过来了。
妇科医生接到电话，听说是急诊科有育龄女性腹痛，还听说休克了，换了谁也不敢耽误。
所以妇科值班医生脸都不洗就赶过来了，头发还有些凌乱。
我把这里的情况告诉了她。
她听完后，撸起袖子，给患者下腹部再做了检查。
告诉我，左侧附件这里好像摸到有肿块，的确要考虑宫外孕破裂可能。
整个抢救室都被一种紧张的气氛所凝结。
腹痛休克的病人多了去了，但是育龄女性的腹痛是真让人头皮发毛，尤其是宫外孕。
这个患者群体太特殊了。
本来人家怀孕是好事，谁知搞成宫外孕，这会又是宫外孕破裂出血休克，搞不好命就丢了。
这简直是医生的噩梦。
「B 超做了吗？」妇科医生扭头问我。
他们忙不过来，暂时做不了，我们科又没有床边超声。
该死，妇产科医生听说后也抱怨了起来。
本来是不是宫外孕，直接做个阴道 B 超或者腹部 B 超就好了，如果能看到输卵管或者其他地方有孕囊，那就确定无疑了。
「这样吧，我让人把窥阴器等工具送下来，我们在这里做个后穹窿穿刺，如果能穿刺抽出血液，也基本可以认为是宫外孕破裂出血了。」
妇科医生转换了思路，告诉我。
「好。」
我瞅了一眼心电监护，血压 90/50mmHg，心率 120 次/分，血氧饱和度 97%。
患者哼哼啊啊，眉头紧皱着，估计疼痛还没明显缓解。双手始终捂着肚子。
但血压没有迅速往下掉，让我稍微宽心。
妇科医生重新找了家属谈话，告诉他病情严重，可能是宫外孕破裂出血，随时会死人，现在要做后穹窿穿刺检查，而且很可能还要紧急手术等。
患者老公这时候稍微冷静下来了，虽然紧张，但不蒙了，告诉我们，一切听医生的。
妇科就在楼上，很快工具就送下来了。
妇科医生摆好患者体位，快速消毒，窥阴器扩开宫颈，注射器伸进去后穹窿，穿刺。
后穹窿是一个解剖术语，在阴道的最深处穿刺，假如盆腔有液体的话，能抽到里面盆腔的液体。
打个比方，走廊（阴道）的尽头是一间屋子（盆腔），屋子放了什么东西我不知道，这间屋子也没有门没有锁，只有墙，为了看清楚里面有什么，我只能在墙上（后穹隆）砸个洞。
后穹窿穿刺也差不多这个原理。
众人屏气凝神。
妇科医生注射器进入后穹窿，穿刺！然后回抽。
我心都提到嗓子眼了。但见注射器回抽时，真的抽出了一管鲜红色的血液。
天啊，注射器回抽有血液，证明腹部最下端，也就是盆腔里面真的堆积了血液。
这就从侧面进一步证实了，真的是宫外孕破裂出血。
「不等 B 超了，赶紧联系手术室，得紧急手术，开腹止血。」妇科医生斩钉截铁地说。
我对她的话深信不疑。
我们两人分头行动。
我在急诊抗休克、稳住患者生命体征，找家属谈话。
妇科医生则联系了手术室，血库，还找了自己科的医生帮手，再次跟家属沟通清楚。
为了安全起见，我还找了医务科备案。
紧急关头，医务科有必要知道这么特殊的案例。孕妇是最特殊的群体，必须高度重视。
很快，一切准备妥当。
血液也拿回来了，患者边输血边转运至手术室。我不放心，亲自送去保驾护航。
去之前把各种可能的并发症都跟家属说了，大概就一个意思，不做手术必死，做了也不一定就救得回来，但总算是一个机会。
这是所有临床医生的惯用话术了，总不能把话说死吧。
没有人会把手术说的很安全，毕竟手术真的不是 100% 安全的。
任何手术都有风险，更何况现在患者本来就身在虎口，丢了半条命。
救得回来就谢天谢地，救不了就是命的事情了。
到了手术室。
全身插管麻醉，妇科医生剖开了患者腹部，一打开腹部，所有人都惊讶了。
整个腹腔都是血和血凝块，冲洗干净后，差不多有 3000ml，难怪患者休克无法纠正了。
妇科医生单刀直入，找到了右侧输卵管，不用过多检查，果然发现输卵管有一个 0.5cm 大小的破口，破口出依稀还可见有鲜血直流。
终于真相大白。
妇科医生手脚异常麻利，切除了病变部位，确认未再有出血，然后清理盆腔，留置盆腔引流管，就关腹了。
此时已经输入红细胞 8u，血浆 1600ml，还有大量的液体。
患者血压稍微稳住了，102/60mmHg。
妇科医生告诉家属，患者是宫外孕破裂出血，已经止血了，但毕竟病情危重，又大量出血，得先去 ICU 密切监护。
家属感激万分。
大家也终于松了口气。
后来我也下班了，下午的时候我打电话问 ICU，病人情况如何了。
他们告诉我，病人情况还行，密切观察中，不过既然已经切除了病灶，估计无大碍了吧，明天如果没什么事就转回给妇科了。
没想到，怕什么来什么。
他们告诉我，说医务部很重视这个案例，大家得确保万无一失。
值班医生必须得密切观察患者病情变化。
当天下午，值班医生就感觉到了恐怖的气息。
患者术后留置了盆腔引流管，刚刚我们讲过了。
为什么术后患者要留置一根引流管呢？
目的就是引流腹腔盆腔里面残留的血液或者其他液体，或者是万一有再出血的话，血液会沿着引流管流出来，一方面能让医生迅速捕捉到，另一方面能缓解压迫症状。
但过几天确认没有再出血，伤口愈合稳定后，再把引流管拔掉。
绝大多数情况下，这根引流管都是安安静静的，或者仅仅引流出少许血液。
但那天情况不同了。
值班医生观察了患者 30 分钟，发现盆腔引流管总共出来了将近 250ml 血性液体。
而且颜色都比较红，像是原汁原味的血液。
再加上患者术后心率一直还偏快，120 次/分，这不得不让他担心。
这不是个好信号啊！！
值班医生心里发毛了。
赶紧复查了一次血常规，同时再联系妇科医生。
等到妇科医生过来看病人的时候，患者的盆腔引流管已经出来将近 350ml 的血性液体了。
「不行，肯定是有问题的。」上级医生说，「有可能需要重新打开肚子了，说不定里面还有出血。大家都没有明说，可能是缝合不好，或者有别的出血灶，但可以肯定的是，手术没有完全解决问题。」
继续输血，抗休克。
「要不这样，先做个 B 超，看清楚肚子情况再说。」值班医生提建议，「ICU 有自己的 B 超机，随时可用。」
上级医生同意了这个建议。
B 超一看，所有人都惊呆了。
天啊，脾破裂出血啊！！
ICU 医生还担心自己看得不够准确，把彩超室的医生叫过来帮忙看，没错，就是脾破裂出血。
妇科医生也蒙了，上级医生不动神色，让值班医生赶紧联系外科。
「这太扯淡了。」妇科上级医生骂了粗口。
大家都知道她是一个风风火火的女霹雳，说粗口也不少见了。
谁又能想到，患者有宫外孕破裂的同时有脾破裂呢。
这患者真是倒了八辈子的大霉了，咱们也是倒了 10 辈子的大霉了，才撞上这等事。
宫外孕破裂出血本来就少见，脾破裂也不常见。
两个同时发生在同一个病人身上，那就真的是罕见了，文献上都没报道多少呢。我的天。
外科医生到了，跟家属沟通好后，迅速推入了手术室。
扩大了切开，再次剖开了腹部。
果不其然，腹腔里面又有出血。
这次切开往上扩大了，直接探查到了脾脏，tmd 真的是脾破裂了。
外科医生神色紧张，额头上汗水出来了。
倒不是因为脾破裂难缠，实在是病情太过诡异。
脾切除对他们来说不是难事，很快就把脾脏摘掉了，缝合了出血的血管。
血再次止住了。
这回，外科医生长了教训，认认真真再探查了几遍腹腔盆腔，确保没有其他地方出血了，才敢关腹。
患者再次回到 ICU。
患者为什么会发生脾破裂呢？
术后追问患者家属，才知道 3 天前，患者跟小孩嬉闹时被撞了一下左胸口，当时觉得有点疼痛，但不严重。
没想到就这么把脾脏撞破了。
当时并没有破裂，过后 3 天才破裂，或者是当时已经有破裂了，只不过伤口很小，出血很慢，后来才扩大，都有可能。
一般来说，这么轻微的碰撞不至于发生脾破裂。
但运气这样的事情，谁也说不好。
就好像她两个致命的位置同时出血，谁也猜不到。
这件事也再次给了所有人的教训，腹部 B 超任何时候都不能忽略。
如果术前就能做的了 B 超，估计当时就能发现同时有脾破裂了。
妇科医生可能就会邀请外科医生同时上台了，你搞定脾脏，我搞定输卵管。
科普小课堂：育龄女性腹痛，有哪些需要格外注意的问题？
育龄妇女出现腹痛、呕吐，可能会有什么疾病？什么情况下应该去医院？
首先什么叫育龄妇女？
凡是处于生育年龄的妇女都算，基本上 16 岁以上，甚至 15 岁以上我们都要警惕了，因为这个年龄以上都可能存在性生活了，那就可能怀孕，宫外孕破裂是会腹痛、呕吐的。
但腹痛不仅仅有宫外孕这个疾病，还有很多，包括其他妇科疾病，比如卵巢囊肿蒂扭转、黄体破裂等。
还有其他内外科疾病，比如急性阑尾炎、急性胰腺炎、胆囊炎、肠梗阻、消化道穿孔等，也是会有腹痛、呕吐的。
哪些情况要上医院呢？
最关键还是看病情严重程度。但有时候病情严重程度是会骗人的，你以为不严重，其实可能很严重。
给到大家的建议是，如果腹痛不剧烈、呕吐不剧烈，不怎么影响生活和学习，可以观察，如果有加重了，要去医院。如果一开始就是剧烈腹痛，不要等了，直接去医院，安全第一。
随随便便切掉脾脏，会不会不好？
肯定不好。
脾脏是人体的免疫器官，切掉脾脏后肯定会有风险，尤其是有部分患者将来面对感染时可能会发生免疫崩溃，应付不了感染，尤其是小孩子。
但此时此刻不是考虑这些问题的时候，患者脾破裂出血，必须要解决，否则马上没命。而破裂了的脾脏是没办法修补的，只有切掉，才能较好缝扎血管止血。
没了脾脏的人，以后就只能好好锻炼身体、预防感染了。