知乎盐选会员精选文章10 年前我在外地某医院实习，见到了职业生涯当中第一个恐怖的疾病。
我见到这个病人时，他发病已经有 5 天了，上级医师把他发病的经过跟我讲了。
为了让大家更了解这个病，我们从病人发病第一天开始讲。
病人是个青年男性，32 岁，5 天前那个早上，刚吃完早餐，他就开始难受了。
浑身不舒服，头痛，估计有发烧了，一量体温，果然发烧，而且是 39°C。
很快就出现寒颤，全身不停地哆嗦，还有呕吐。
看起来很吓人。
病情进展很快，他爱人见情况不对劲，赶紧送镇中心医院。
医生一看这架势，又是高热、又有寒颤、头痛呕吐，当地刚好有几个疟疾病人，所以认为他很可能也是疟疾。
疟疾是什么病？
疟疾就是由蚊虫（主要是雌性按蚊）叮咬后输入了疟原虫而引起的传染病。
病人会有寒颤、高热、头痛、肌肉酸痛、乏力等症状，这个病人非常符合。
但是镇医院没有抗疟药，简单处理后让到县医院去。
到了县医院，医生看了病人，当时病人还在寒颤、发热，综合评估下的确考虑疟疾，赶紧抽血查找疟原虫，同时给用了抗疟药。
还告诉家属，如果是普通的间日疟或者三日疟，那倒问题不大；但如果是恶性疟，那是很可能死人的。
这句话吓到了家属。
医生不仅给病人腾出了一间单独的病房，还拿来了蚊帐，把病床封得严严实实，门窗不给开，以免被蚊子叮咬了，传给其他人。
本以为是疟疾，可是接连两次血液检查都没有找到疟原虫，而且抗疟药用了 2 天，似乎也没什么效果。
患者还是高热，最高烧到 40°C，说胡话，出现了幻觉，说看到墙后有人等，真真是把家属都吓了半死。
后来还出现抽搐，阵发性抽搐，就是手脚一起抽那种，家属按不住，赶紧喊医生。
医生赶到时，患者又呕吐了一次，由于那两天没吃过什么东西，呕出来都是胆汁了，现场一片狼藉。
医生跟家属说，这可能不仅是恶性疟了，而是脑型疟了。
脑型疟是恶性疟的严重类型，重中之重，死亡率很高。
家属急了，别光说死亡率啊，赶紧动手治啊。
脑型疟很难治。
恶性疟原虫在患者的红细胞里面繁殖，然后会破坏红细胞，导致明显的贫血。
患者会有剧烈头痛、呕吐、意识障碍、抽搐、幻觉等，这就是脑型疟疾了。
脑型疟，真的是公鸡中的战斗机了。
但很快医生又否定脑型疟的诊断了，因为患者没有很明显的贫血啊。
而且三番两次血液里面没有找到疟原虫，这不符合诊断标准。
如果不是疟疾，那是什么呢，家属崩溃了。
因为病人来到医院 2 天了，情况一天比一天差，眼看就要不行了。
可能是中枢神经系统感染、败血症。
医生给了这个诊断。
换句话说，可能是某些细菌入侵了血液，导致发热、炎症指标升高，所以患者会有高热。
后面细菌继续侵入了大脑，引起大脑组织感染，所以患者有剧烈头痛、呕吐、抽搐、幻觉。
这不是疟疾，而是中枢神经系统感染，比如流行性乙型脑炎，或者化脓性脑膜炎等。
如果是细菌引起的，那就用抗生素。
如果是病毒引起的，那就没什么好药可以用，还是对症支持治疗为主。
接下来要给患者查血液里面的各种抗体，还要准备做腰椎穿刺。
但患者很烦躁，时不时又抽搐，根本没办法配合检查。
没办法，医生只好用了一次镇静剂。
镇静药下去，患者短期内被控制了，停止了抽搐和躁狂。
但很快药效就过去了，醒过来之后各种胡言乱语，指责家属，指责医生，躁动得不得了。
还要拔掉身上所有的针头，吸氧管也不要，要下地，要回家。
老婆见他好久没吃过东西了，给他端了碗粥，他不要，打翻了。
见他唇干舌燥，严重缺水，给他拿了矿泉水，也打翻了，不要。
他跟疯子一样，大喊大叫，嘴里吐词不清，也听不清楚他说什么。
家属要求医生再用一针镇静药，让他睡觉，但医生犹豫了。
短期内用两支镇静药怕出现不良反应，比如影响呼吸，导致死亡等可能。
那就任由这样折腾吗？家属哭了。
只好请了呼吸科和重症医学科的医生过来会诊，看看该如何处理。
会诊后大家还是觉得败血症、中枢神经系统感染可能性大。
目前患者这么躁动不安，恰恰说明了大脑情况严重，预后差，可能有效的药物都得上。
镇静药该用也得用，万一影响了呼吸，就上呼吸机。
就在他们准备用镇静药的时候，有医生发现问题了。
他们说，即便是很重的脑炎、脑膜炎，一般也是昏迷、抽搐、呼吸衰竭为主，很少见有这么躁动不安的。
是不是还合并有其他的问题没有发现？
有一个女医生更细致，问病人有没有喝过水。
家属说给他喝水都不要，全打翻了。
一开始大家以为仅仅是病人意识错乱、躁动不安才不喝水的。
但那个女医生说，他的嘴唇都干燥到这个程度了，说明还是很缺水的。
即便是神智不正常的人，也应该会自动找水喝的。
当时病房的门窗都是紧紧关着的，怕蚊子进来，叮咬患者后造成传播（一开始以为是疟疾）。这个女医生走到窗户旁，一把拉开窗帘窗户。
窗帘拉开，外面正好是大太阳，阳光直接射到床上，登时患者就不行了。
患者迅速蜷缩到相对没那么光亮的角落里，浑身发抖。
女医生马上反应过来了，这是狂犬病！不是脑炎，也不是疟疾！
听到女医生的说法，所有人都震惊了。
如果真的是狂犬病，那患者是必死无疑啊。
不会看错了吧？
仔细问家属，才说 2 个月前患者跟小狗玩，的确被咬了。
患者食指被咬破，当时有涂抹了消毒液，没有打疫苗。
患者本人当时也很生气，用木棍把狗牙给打掉了。
大家想看患者的手指伤口长什么样了，但他不配合，高度紧张。
「不用看了，肯定是狂犬病。」女医生说。
不肯喝水，怕水，又怕光，大喊大叫，这就是狂犬病的典型表现了，估计不用几天人就不行了。
家属死活不信。一只小狗能有什么病毒呢。
正好那只小狗是患者邻居家的，当时患者把小狗的牙齿敲掉后还跟邻居发生了口角。
女医生让家属回去问问那个邻居，后来小狗怎么样了。
家属回去看了，邻居说那只小狗已经死掉了。
死之前有托尾、狂跑等异常表现，而且邻居以为是患者打伤后致死的。
得知这个消息后，患者被诊断狂犬病就更大可能了。
连夜就把他送往传染病医院，也就是我实习的那个医院的分院。
那天我们几个同学到科室报道，准备在这里实习两个星期。
上级医生领着我们去看这个病人，并且把病人的经过跟我们详细讲了一遍，正如上述。
「患者到底是不是狂犬病？」上级医师问我们。
当时我们还只是实习医生而已，哪懂得诊断，但是掉书袋是可以的，我们都可以把狂犬病的相关细节说得头头是道。
比如狂犬病是由狂犬病毒引起的一种侵犯中枢神经系统为主的传染病，通常是病犬通过唾液以咬伤方式传给人。
而且本病潜伏期长短不一，大多数在 3 个月内发病。
起初会有低热、头痛、恶心等表现，慢慢地会有烦躁、失眠、恐水、恐风、恐光等。
后期会有肌肉瘫痪，进入昏迷，然后呼吸循坏衰竭而死亡，一般不超过 6 天。
上级医生问我们，如果只说一个症状的话，狂犬病最典型的是哪个症状？
这个我们自然都知道，那就是恐水。
所以狂犬病也叫恐水症。
为什么会恐水？
推测可能是狂犬病毒损伤了大脑部分结构，尤其是损伤了迷走神经、舌咽神经及舌下神经核。
这些神经核受损后，病人会有吞咽肌肉及呼吸肌肉痉挛，一看到水或者联想到水，就会发生咽喉肌肉严重痉挛，会有窒息感、濒死感。
所以即便患者非常缺水，也不敢喝水，甚至仅仅是听到水声也会非常难受。
为了进一步评估患者到底是不是狂犬病，我们有必要看他是不是恐水。
大多数狂犬病患者，都会有恐水表现。
如果一个患者近期内有被狗咬伤（尤其是肇事狗自己也病死了），又出现恐水、流涎等表现，那诊断就八九不离十了。
都用不着实验室检测，单凭临床所见就可以诊断。
这是上级医生当时跟我们说的。
现在回想起来，当初我们给患者做恐水试验，对患者本人来说的确有些残忍了，因为他真的非常怕水。
进入病房后，病人卷缩在床上，手脚不由自主发抖，一脸憔悴，看得出一连几天都没休息好了。
我见他口唇干燥得不得了，即便不是要做恐水试验，我都很想给他端一杯水。
我小声问他，要不要喝水。
他看了我一眼，先点头，表示愿意喝水。
但很快又摇头了，摇得跟拨浪鼓似的，嘴里念念有词，说话也不清晰。
我也没听清他说什么。
他老婆坐在一旁，以泪洗脸。
我还是端来了一杯水。
他看到水后，眼睛亮了，想过来接。
他真的想喝水，但随即就蜷缩到角落去，拼命跟我摆手，示意我拿开水，他不要。
那是我第一次见到一个病人，在对待喝水这件事是如此纠结。
他明明口渴得不得了，唇干舌燥，但看到水后又跟见了妖魔鬼怪一样，恐惧得不得了。
我一辈子忘不了这个画面。
上级医师告诉我们，他就是一个很典型的狂犬病了。
病人最初被误以为是疟疾，因为症状太像了，高热、寒颤、头痛，加上身边还有几个疟疾的病例，换了谁都会想到疟疾。
但患者血液中没找到疟原虫，而且用了两天抗疟药效果都不好，也就基本可以排除疟疾了。
后来他们还考虑是中枢神经系统感染，但这个想法很快又被推翻了，因为患者怕光怕水。
发现这一点的那个女医生，不是传染科医生。
现在病人是进入了狂犬病兴奋期了，这个阶段的病人会有极度恐惧，恐水恐风，甚至你提一句喝水他都接受不了，而且会有明显的流涎。
严重时会有全身抽搐，甚至呼吸肌肉痉挛而导致呼吸困难。
我们都很害怕，问上级医师，狂犬病是不是真的没得治了。
上级医师点头，说从发病开始算起，一般不会超过 1 周。
先是有个前驱期，会有低热、疲倦、头痛等，持续 2-4 天。
然后进入兴奋期，就是他现在的样子，恐水，说话不清楚，抽搐，同时会有幻觉，会大喊大叫，一般持续 1-3 天。
他这个状态已经持续第 3 天了，马上就要进入麻痹期了。
到那时候患者不再有肌肉抽搐，而是会进入弛缓性瘫痪，手脚动弹不得，整个人逐渐变得安静，然后昏迷，最后就是死亡，麻痹期一般不超过 1 天。
我们都很伤感，那是我们同学们第一次正面遇见狂犬病患者。
后来我们去刻意观察了他手指上的伤口，其实已经愈合了，只留下一个伤疤而已，没想到病毒早已经沿着外周神经爬入了大脑。
他老婆跟我边哭边说，后悔没去打疫苗。
本来有想法打疫苗的，但是那时候疫苗很贵，一连 5 针下来经济压力也不小。
他们家不富裕，而且也觉得没什么事，患者从小到大都跟狗玩，被咬过很多次都没事，没想到偏偏这一次，发生了这样的悲剧。
第二天一大早我们就去科里报道，上级医师告诉我们，昨晚那个狂犬病患者已经走了。
死亡了？我大吃一惊，这真的是太快了，真的熬不过一周啊。
不，是自动出院回家了。
因为已经跟家属明确说了，活不过几天了，在医院一样是等死。
家属想着实在要死，那就死在家里，所以叫了救护车送回家了。
走的时候，病人已经昏迷了。
按上级医师的推测，回家肯定熬不过今天。
后来我们打电话回去问，家属说刚到家不久，人就没了。
我们同学几个都无比失落，明知道结局是这样的，但真的得知这个结局时，仍难免感到哀伤。
上级医师告诉我们，狂犬病一旦发病，病死率几乎是 100% 的，所以我们能做的就是预防发病。
一旦被狗咬了，只有有可疑，那就及早注射疫苗，基本没问题。
科普小课堂：科学看待狂犬病
狂犬病潜伏期多久？
一般认为是 1-3 个月，大多数在被咬后 3 个月内发病。
也有个例报道潜伏期长达 10 年以上，但是很少。
潜伏期长短与年龄、伤口部位、伤口深浅、入侵病毒数量和毒力等因素相关。
狂犬病发病过程如何？几天会死亡？
狂犬病一旦发病，多数会有典型的 3 期临床表现。
首先是前驱期，会有低热、乏力、头痛、恶心、全身不舒服；然后恐惧不安、烦躁失眠，对声音、风、光等刺激很敏感。这个阶段持续 2-4 天。
然后进入兴奋期，高度兴奋、恐惧不安、恐水、恐风、高烧，恐水不一定每个病人都有。患者神志多清晰，少数会有幻觉，本期持续 1-3 天。
最后进入麻痹期，肌肉痉挛停止，全身瘫痪，昏迷，最终呼吸循环衰竭而死亡，这个阶段一般是 6-18 小时，不超过 1 天。
上述病程一般不超过 6 天。
狂犬病一旦发作，真的死亡率 100% 吗？
我们国家的医学教材《传染病学》（第八版）明确表示：狂犬病是所有传染病中最凶险的病毒性疾病，一旦发病，病死率达 100%。
但很多地方还是说的还是相对保守，认为死亡率几乎 100%，而不是说确切 100%，因为之前国外有过几个病例是存活下来的，虽然遗留了各种各样并发症。
被狗咬了，什么情况下需要注射疫苗？
这是大家最关心的一个问题，也是最关键的一个问题。这涉及到一个专业的概念：暴露。
狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬、或者不能确定是否患有狂犬病的宿主动物咬伤、抓伤、舔伤粘膜或者破损皮肤处，或者开放性伤口、粘膜直接接触可能含有狂犬病病毒的唾液或者组织。
上述叫作狂犬病暴露。不是所有被狗咬了的都算暴露，一定要是被狂犬、疑似狂犬、或者不能确定是不是狂犬咬伤才算暴露。
如果是自己家里的小狗咬到的，小狗一直都是家里养，从来没有外出过，没有接触过其他狗，那是不可能患有狂犬病的，这时候被它咬伤，顶多是咬伤，不会有狂犬病，这种情况不需要接种狂犬病疫苗，前提是你得确保你的狗是清白的。
按照暴露性质和严重程度将狂犬病暴露分为三级：
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摘自《狂犬病预防控制技术指南》（2016 版）
II 级和 III 级暴露者，疫苗接种程序一般是 5 针法，即：第 0（当天）、3、7、14、28 天个接种 1 针，总共 5 针。
很多人说的 10 日观察法是什么？什么情况适合用？
每次有医生科普疫苗的重要性，评论区都会有一堆人说 WHO 的 10 日观察法，他们的意思是说，被狗咬了不要紧，只要观察这只狗 10 日内会不会死掉就行了。
如果肇事狗 10 日内死掉了（可能是狂犬病发病死掉），那就赶紧滴，接种疫苗。如果肇事狗过了 10 天还活蹦乱跳，那几没事了，不用接种疫苗。
上述做法是不恰当的。
WHO 及美国 CDC 推荐的 10 日观察法的确存在，国际上承认，但是有很多限制的：
（1）10 日观察法仅仅限于家养的狗、猫等，而且伤人动物需有 2 次明确记载有效的狂犬病疫苗接种史，否则不要拿命开玩笑；
（2）肇事动物能不能被我隔离观察？如果是自家的狗那是可以观察 10 天的，如果是流浪狗，它咬了我一口，还会停留在那里给我观察 10 天不成？
（3）这是最重要的，暴露后应该立即接种疫苗，不要等 10 天后再来决定是否接种，否则可能错失良机。但是如果 10 天后我们能看到肇事动物仍然存活，那么接下来的 2 针（第 14 天、第 28 天）就不用打了。
综上所述，大家一定要谨慎对待 10 日观察法。
10 日观察法是科学的，但一定是有前提条件的，不是说被狗咬了咱们等 10 天，看它死不死，它如果不死，咱就不接种疫苗，它死了咱就赶紧接种，不是这样的。
有人质疑狂犬病疫苗滥用
这是个大问题，也是涉及面很广的问题，李医生研究不透，没办法给出建议，建议大家具体问题具体分析，当自己被狗咬了，综合分析，到底要不要打疫苗。