知乎盐选会员精选文章我在急诊科时遇到很多有意思的病例，现在说起来有意思，当时却是急死人。
那天我值班，来了个 33 岁的男性病人，姓袁，比较瘦，这是我的第一印象。
病人说发烧。
「发烧多久了？」我问。
「差不多半个月了。」患者精神不是太好，感觉有些虚弱。
发烧了半个多月，这句话让我提高了警惕。
「一般的普通感冒发烧不会超过 1 个星期，顶多不超过 10 天，不大可能超过 2 个星期的，如果发烧超过 2 个星期，那就说明他不是感冒。」我跟身旁的规培医生说。
之前拍过片子吗？吃了什么药？效果怎么样？最高体温多少度？除了发烧还有别的不舒服吗？头痛？呕吐？腹痛？腹胀？胸闷？呼吸困难？小便有没有问题，小便疼痛？尿血？大便正常吗？
我一口气问了很多问题。
病人从胸口掏出一张纸，这张纸竟然记录了他自己量的体温，虽然字迹不好看，但是能辨认，我接过来一看，皱着眉头，最高体温 39.2°C，那是 4 天前了，今早体温还有 39.1°C。
我让规培医生帮忙重新给病人测量了体温。
沉吟了一会儿，我拿起听诊器靠近病人胸膛，听了心肺。
我收起了听诊器，双肺听起来有点湿啰音，心脏没听到太特殊的。
「估计是个肺炎了，不是普通感冒。」我看着患者说，其实也在说给规培医生听。
肺炎跟感冒是有很大的区别的，感冒多数也是病毒感染，但感染部位一般局限在鼻部、咽部，所以患者会有流鼻涕、打喷嚏、咽喉痛等不舒服。
一旦感染进入气管，那就是支气管炎了，如果再继续深入，侵犯了肺泡肺实质，那就是肺炎了。
「从这方面来讲，肺炎肯定是比感冒要重得多的。」我缓缓说道。
病人告诉我，这段时间看过一次诊所医生，拿了退烧药，没有拍过片。本来退烧了，没想到后面反反复复，加上人烧得有点晕乎乎了，胃口也不好，偶尔会觉得胸口有点闷，所以来医院看看。
我点头，表示知道，又问了几个问题，都是常规病史，患者都如实交代，没有结婚，没有生孩子，没有不洁性生活史等等，也没有乙肝、肺结核等传染病。
「初步考虑是个被耽误了的肺炎，肺炎你不吃抗生素是好不了的，要知道在没有抗生素的年代，肺炎是会死人的，我们现在听到肺炎不觉得害怕，是因为我们习惯了有抗生素的时代。」我转头跟规培医生说，目的是要大家重视肺炎的诊治，不可托大，搞不好真的会出人命。
先拍个胸片，做个心电图，把腹部、泌尿系 B 超一起做了，我做了决定。
「有些看起来是肺炎的患者，可能是胆囊炎、阑尾炎、胰腺炎，说不清楚，难搞明白。检查是最靠谱的，你的手你的眼睛都不一定靠谱，不要太依赖自己眼睛，除非你真的有火眼金睛。」我笑着跟规培医生说。
这句话也是说给患者听的，让他明白，检查是必不可少的，不是为了开而开。
病人很配合，做了检查。
心电图出来了，没有太异常。
患者说有胸闷，可能是心脏的问题，也可能是肺炎导致，既然心电图没问题，那就稍微放心，重点应该在肺这里。
「而且这么年轻的病人，一般也不大可能有心梗，但不排除有心肌炎。心肌炎也是容易漏掉的，它像感冒，但比感冒严重多了，必须要抽血化验心肌酶、肌钙蛋白，」我说。
「如果这些指标都高，那就意味着心脏细胞损伤了，如果都正常，那就排除心肌炎。」
后面抽血查的指标中，除了白细胞计数偏高，其他的基本都正常，心肌酶、肌钙蛋白也基本是正常的。
胸片结果也接着出来了。胸片提示患者的双肺有少许炎症。
「看吧，问题应该是在肺了。」我指着胸片上的病灶，对身旁两个规培医生说。
「患者很可能十多天前就有肺炎了，但一直没有留意，当感冒治疗，不用抗生素，那是不行的。我们今天就得立马给他用抗生素，用左氧氟沙星吧。」
能回家吗？打完针可以回家吗？病人问。
「那不行，还得留观一个晚上。」我说。
为了安全着想，一般情况下不严重的肺炎是可以带药回家吃的，但我觉得眼前这个肺炎患者，比较虚弱，精神不是太好，我觉得回家不放心，所以拒绝了他提出的要求，还提醒规培医生，看好他，别让他私自走掉了。如果真走，一定要签字。
「病人走了拿你是问。」我似笑非笑跟其中一个规培医生说，吓得他连吐舌头。
我说：「你看他现在似乎还好端端的，但一个肺炎患者有胸闷表现了，一定要警惕他可能会进展为重症肺炎，虽然他危险因素不多，但小心为好。另外，我们还是要警惕心脏方面的疾病，少跑动也是好的。」
病人知道回家无望，索性借了急诊室柜台上的充电宝，安安心心输液，准备住一晚。
我也没想到，我这回的警惕，真的救了他一命。
因为患者药都还没上的时候，危险就来了！
病人刚躺下病床，突然就气喘起来，憋得整个脸都发青了。护士连忙喊我，我赶到的时候，患者正大口喘气，大汗淋漓。眼神都快迷离了。
出事了！
我毕竟不是几年前的新兵蛋子了，虽然眼前的状况来得飞快，但我的应对也是非常迅速。
我立即让几个护士帮忙给患者吸上氧气。同时吩咐规培医生准备气管插管、呼吸机等装备。抢救箱也被推了过来。
我将听诊器靠近患者胸膛，此时患者的呼吸音太乱了，加上有大口喘气的声音，根本听不到特殊的变化，但有一点我是明确的，患者两个肺的呼吸音基本还是对称的，这就说明患者应该没有气胸或者肺不张，这非常关键。
要拍胸片肯定是来不及了，要做 CT 肯定也是来不及了。
患者一口气上不来肯定就完蛋了，眼看着患者嘴唇越来越紫了。我一边准备气管插管，一边问身旁的护士，刚刚患者干什么了，为什么病情变得这么快。
几个护士都说没有什么特殊啊，一直就在这里，没做别的。
情况来得太突然，大家都搞不清楚状况。
但抢救还是要立马安排的。
我三两下就准备好了气管插管，没办法了，这时候患者严重缺氧，虽然原因还不是很明白，但肺栓塞、气胸、肺不张、心包积液等等我还是要考虑到的。
听诊下患者的状况不像气胸、肺不张，心包积液没办法听出来，呼吸音太响了影响心脏的听诊，只能靠心脏彩超了，但现在显然不能做彩超，必须先救命啊。
我派人联系患者家属，通知医务科，还有请 ICU 过来会诊。
「我要给患者气管插管上呼吸机了。」我跟规培医生说。我这时候额头上也冒汗了，不知道是紧张还是动作大引起的。
「患者昏迷过去了。」一个护士大喊。
我当然知道，我现在就在床头，准备给患者插管。如果不在一分钟内把气管插管怼入患者的气管，接上呼吸机，说不定患者很快就会因为缺氧而心脏停跳了。
我没让众人失望，噼里啪啦几下就把气管插管从口腔顺利放入了患者气管深处。
几个护士见状立即过来把呼吸机接好。我快速调节好参数。
扑哧扑哧，呼吸机开始为患者打气。
「先给纯氧。」我擦了擦脸上的汗水后说。不知不觉，后背已经湿透了。
患者仍然是昏迷状态，呼吸仍很急促，但比刚刚要稍微好一些了，血氧饱和度从最低的 70% 提到了 92%。
但不管我再怎么调节参数，血氧饱和度都升不上去了。
这肯定有问题，我寻思着。
正常人的血氧饱和度是 100% 的，很严重的肺炎患者血氧饱和度肯定会下降，但如果接上呼吸机给纯氧的话也能很快好转。
「这个病人一直维持在 92% 的血氧饱和度，只能说明他非常可能是肺栓塞了。」我跟规培医生分析。
为了安全起见，我再听了患者心肺，没发现多大问题。
「应该是个肺栓塞，我们中头奖了。」我苦笑了一声，跟大家说。但现在肯定不敢推出去做胸部 CT 证实诊断了，只能等等，我们先把呼吸科、ICU 医生找来再说，大家商量商量。
「我们这边负责先稳定生命体征」。我看着心电监护说了一句。心电监护显示心率 120 次/分，呼吸 30 次/分，血氧饱和度 92%，血压 102/77mmHg。
「家属找到了，联系上了，正在赶来的路上。」有护士说。
医务科也通知了，备案了。
这是我非常关心的事情，这么特殊的患者，生死线上，没有家属，非常容易出纠纷，医务科知道就好，让他们协助处理这块。
呼吸科医生来了，分析了患者病史。
患者昏迷了，现在也不好问情况，但根据之前的病史来看，似乎没有肺栓塞的危险因素。
患者没有下肢手术受伤史，也没有长期卧床，没有吃避孕药（女性病人吃避孕药也是可能发生肺栓塞的）等等情况，好端端就肺栓塞了的情况比较少见，除非患者有一些先天性的因素，比如蛋白 S/蛋白 C 缺乏或者抗心磷脂综合征等等，现在也不清楚。
但从患者的发病速度、表现来看，的确符合肺栓塞表现，短期内气短、缺氧、呼吸衰竭，没发现气胸、肺不张情况。
如果可以，做个胸部 CT 增强扫描一看便知，实在不行，做个心脏彩超或者心电图也能看到一些表现，尤其是心脏彩超。呼吸科医生分析。
我认同她的说法。再次做了心电图，抽血做了动脉血气分析。
这次心电图却有了意外的收获。
心电图看到了相对典型的右心压力负荷高的表现，I 导联加深了，III 导联出现了 Q/q 波，T 波也导致了。
专业的呼吸科、心内科医生一看到这个心电图，就会知道这可能是肺栓塞了，当肺动脉有栓子堵住的时候，整个肺动脉压力都会升高，进而会传递性引起右心压力升高，心电图就会有所表现。
这个应该是肺栓塞了。呼吸科医生看完这份心电图后做出判断。
可能得溶栓！
但还是得进一步检查彩超或者 CT，确定了再用溶栓药，否则怕吃不了兜着走啊，万一搞错了呢？
溶栓药下去虽然能把血栓溶解掉，但搞不好也会分分钟引起脑出血的，那就麻烦了。
ICU 医生也来了。
ICU 医生看了病人情况后，基本也同意我和呼吸科医生的判断。
但患者眼下这个情况，做 CT 是不大可能的，除非我们推着呼吸机跟着过去，但患者现在生命体征还在波动，万一一颠簸出了大问题，就亏大了。
先去 ICU 吧，看看清楚情况再说。
「到时候我们自己看看心脏彩超，看看能不能看到肺栓塞的迹象，如果真是肺栓塞，咱们就考虑溶。如果有别的发现，就再分析。先保住小命再说。」ICU 医生跟我说。
眼下患者最需要的就是呼吸机，但如果患者真的是大面积的肺栓塞，呼吸机也不是太管用的，道理很简单。
呼吸机的工作原理是把氧气输入患者肺部，强制性输入。但如果患者肺动脉被栓子堵住了，没有血流过来，那就没办法进行有效的血氧交换。
光有氧气不行啊，没有血流过来它就无法带氧气进入，没办法排走二氧化碳，患者还是会因为缺氧和二氧化碳潴留而死掉。
但不管怎么说，有呼吸机总好过有呼吸机。
事实上患者上了呼吸机之后生命征稍微稳定一些了。
我说：「如果确诊了，时机把握了，再溶栓把栓子溶解掉，恢复肺动脉通畅，应该还是有机会的，毕竟这么年轻。」
问题是，这么年轻怎么会得肺栓塞呢？
而且还有发烧，发烧跟肺栓塞是不是有联系呢？一般的肺栓塞不至于发烧啊？
但不能否认，肺炎也是可以发生肺栓塞的，虽然这非常罕见。
这是个大问题。
家属终于来了，医务科也出面沟通了，做了解释工作，家属同意先让患者住 ICU。
要不要顺路去 CT 室做个检查再上去？大家在琢磨。
但看到患者血压有降低的趋势，我和 ICU 医生比较担心。
算了，先上 ICU 吧，别死在 CT 室就说不过去了。
话虽如此，他们也知道，一日不做 CT，我们一日都睡不着觉。
但实在是现在患者太不稳定，纯氧吸入依然不是很能对付，血压又有往下走的趋势，真的是稍不留神就没了。
上到 ICU。
家属是患者的姐姐，尚未结婚，在广州租房子住，姐姐在这里打工，估计收入也不高，ICU 对他们来说简直是噩耗。
呵呵，ICU 对谁来说都是噩耗。
但 ICU 的存在，也的确把很多人的噩耗变成了好运，这也是很多人对它期待的地方。
患者迅速被安排到了一个独立的房间，各种监护设备都上了。
血压低了，先用升压药物维持着，勉强能维持。
主任也来了，评估了患者状况后，也认为暂时不适合做 CT，先做个彩超看看心脏情况如何。如果患者真的有肺栓塞，那么做心脏彩超也是能有所发现的。
彩超能发现患者右心压力加大，也可能看到肺动脉压力加大，运气够好或者技术到家的话，甚至能看到堵塞在肺动脉里面的栓子。
果真如此的话，诊断就板上钉钉了。
ICU 医生把彩超机器推过来，跟主任一起看。重症超声虽然比不上专业的做超声的老师，但看个大概还是能应付的。
主任探头靠近患者胸壁，扫了两下，定格了，眉头紧皱着，说：「你看，患者右心室真的扩张了啊，压力是高的啊。」
大家凑近一看，主任说得对。
「但没看到明显的肺动脉栓子。」主任扫了几下后说。
虽然没看到肺动脉栓子，但通过右心压力、肺动脉压力负荷增高了，可以间接认为患者还是存在肺栓塞的。
主任做了定论。
「溶栓应该要安排。」主任缓缓说，眼睛一刻不离开屏幕。
肺栓塞的溶栓，跟心肌梗死的溶栓是不一样的。
虽然两个都是血栓堵住血管，但是心梗的溶栓药急迫得多，1-2 个小时就要完成，否则心肌细胞就都坏死掉了，再来溶栓可能就没意义了。
但肺栓塞不一样，肺脏是很多血供渠道的，肺动脉堵住了还有支气管动脉在供血，不至于那么快坏死，所以肺栓塞溶栓可以有 14 天的时间考虑。
但像眼前这个患者，这么严重的情况，也是不能拖的。
栓子一刻不融掉它，它就时刻堵住肺动脉，患者还是极度缺氧，那也是够呛的。
现在能够勉强维持是因为呼吸机给足了马力，稍微有风吹草动还是容易出事的。
「溶吧，」主任说。「跟家属沟通好，说好可能出现的并发症，尤其是脑出血等等，要提到，别到时候真的把栓子融掉了却搞出个脑出血，那就亏大发了。」
「不过为了看准一点，还是让心脏彩超的老师过来吧，让他们指导指导，确认一下肺动脉高压及是否有血栓存在可能，这样我们也放心一些。」主任交代说。
「发烧怎么解释呢？主任。」大家有些疑惑。
是肺炎引起的肺栓塞吗？患者没有肺栓塞的高危因素啊，肿瘤也没有，只有这个肺炎了。
「肺炎的确不是肺栓塞的高危因素，但这个不好讲，得好好斟酌了。」主任没有直接回复大家。
「患者这手臂怎么了？」一旁的护士突然说了这句话，语气带有不可思议，显然是发现了不同寻常的东西。
大家顺着她指的方向，那是患者的手臂，肘关节附近。
众人一看，顿时吓了一跳。
「哎呀，这个手怎么密密麻麻都是皮疹啊。」我非常疑惑，之前没发现。
主任定了定神，沉吟了一下，说：「这可能不是皮疹哦，这说不定是针孔！部分针孔有点感染。」
这话一出，所有人都惊呆了。
我是惊讶不已。但再细致一看，还真的是针孔啊，密密麻麻的，在患者左臂肘静脉附近。
「你看，患者右手也有很多这样的皮疹，还真的是针孔哦。」护士又翻开患者右手袖子。
她正给患者更换病号服，发现了这些细节。
「如果真的是针孔，那就不得了了」。主任眉头缓缓说道。
「先别给溶栓。」主任手挡在了我们面前。
很明显，主任对当前的诊断和治疗犹豫了。
「他极有可能是吸毒的。」主任终于把这话说出来了。
几个护士一听，马上松开手上的被子，忙去洗手，更换手套。
主任见状，赶紧说：「也不用太害怕。但要做好个人防护措施。如果他真的是吸毒人员，那么还可能会有性病或者艾滋病等等，这个可能性不高，但大家一定要小心，今天我们就完善这些检查。」
另外，主任回头看了看我们。继续说：「患者可能不是普通的肺栓塞啊。」
「最起码可能不是肺血栓栓塞。」主任眯着眼睛笑着说。
我也早已经恍然大悟了，点点头，接着主任的话说：「如果患者真的是吸毒的话，那么这个发烧可能跟针孔引起的感染有关了。我们科前年就有过一个类似的病例，吸毒人员发生的感染性心内膜炎，引起长期的发热。而感染性心内膜炎会有心脏赘生物存在，如果是右心有赘生物，一旦脱落，也是可能造成肺栓塞的。」
「虽然这个可能性很小，但是说得通。」主任说。
可是我在急诊科的时候已经多次听诊过患者心脏，没听到明显的心脏杂音啊。我更加纳闷。如果患者真的有这么明显的心脏赘生物，应该能听到杂音的。
「那可不一定，首先赘生物不一定很大，另外患者当时呼吸这么急促，听诊容易受到干扰的。」主任解释说。
「还是叫心脏彩超老师过来吧，让他们看看心脏，我们毕竟没他们专业，他们说不定能看到有心脏赘生物和肺动脉栓子的。我刚刚看的时候，就觉得右心瓣膜有点奇怪，但我不敢肯定，让他们帮忙看看就知道了。」主任笑着说。
如果患者真的是感染性心内膜炎，那么脱落的栓子就是细菌团块和组织了，就不是血栓啊，那就不需要溶栓，溶栓药是针对血栓的，对细菌团块和组织团块是没有任何帮助的，这时候溶栓弊大于利啊。
主任松了一口气后说：「差点就酿成大错了。」
「赶紧做心脏彩超，CT 延后吧。」主任拍板说。「同时问患者家属，知不知道患者吸毒这件事。」
值班医生马上就把家属找过来，问针孔这件事。他姐姐一脸蒙，都快差点破口大骂了，我弟弟怎么可能吸毒呢。
我们说只是怀疑而已，我们可以检测的，也问问你了不了解。
他姐姐说我们姐弟俩半年多没见面了，他以前绝对不可能吸毒的，现在我也不敢保证。她开始有点慌张了，后来告诉我们，她哥哥是吸毒的。弟弟绝对没有，应该没有，可能没有。
我们懂了。
是不是吸毒，找检验科或者医院外面的检测机构做毒理检查，用患者头发送检，一般半年内有吸毒的都可以查出来的。而且你弟弟两个手臂都出都是针孔，这个可能性相当高。
他姐姐都快瘫坐在地上了，只求我们快点治好他弟弟。
后来主任把心脏彩超的医生请了过来。
心超医生拿着探头仔细看了几回，说还真的是肺栓塞，肺动脉有栓子，虽然看得不明显，但是是存在的，心脏瓣膜主要是右心瓣膜长了赘生物，被你们猜中了。
为了让大家便于理解，我做了个简单的示意图，把右心瓣膜赘生物、肺栓塞等关系描述清楚：
加载中…
主任听了后心花怒放。同时也深吸一口气。
好险！
既然这样，那这个栓子应该是细菌团块了，不是血栓。
「留血培养，监测体温，上最强的万古霉素，不溶栓了。」主任发了话。
患者如果真的是静脉吸毒者，那么这次发生的感染性心内膜炎很可能就跟静脉吸毒有关，感染的细菌最有可能就是金黄色葡萄球菌，因为这个细菌在皮肤最多，随时可能因为针眼而感染。
「这个金黄色葡萄球菌可能耐药，也可能不耐药，但我们没有时间了，必须用最强的万古霉素覆盖它。」主任分析说。
当天就上了万古霉素。
直到第 3 天，患者高热转为低热。血压稳定了，呼吸氧合也有所好转。
这时候复查心脏彩超的时候，右心压力负荷有所降低，估计是细菌团块栓子有所溶解了，被打散了，所以恢复了肺动脉通畅，起码是部分恢复。
血培养结果出来了，阳性，就是金黄色葡萄球菌。
自此诊断再无疑义，患者一开始的发烧就是可能感染了金黄色葡萄球菌，细菌入血，导致心脏内膜感染，心脏内膜发炎后形成细菌团块。
团块一不小心就会脱落，如果是左心内膜团块那是不会造成肺栓塞的，只会造成其他动脉栓塞。
但如果是右心内膜细菌赘生物掉落，那就是肺栓塞了。
这种肺栓塞，不是常见的肺血栓栓塞，而是肺细菌赘生物栓塞，所以不需要溶栓，不能用溶栓药。
加载中…
像这种心脏瓣膜上的细菌团块一旦脱落，细菌就会随着血流进入其他脏器而造成感染或者栓塞
只能依靠强力的抗生素，把细菌打散，才可能恢复肺动脉通畅。
才可能捡回一条小命。
幸运的是，患者的免疫四项、乙肝两对半结果出来都是正常的，艾滋病相关检查都是正常的。
但即便如此，我们也要通知警察了，后续如何处理，是警察的问题了。
科普小课堂：遇到发烧，怎么办？
发热是很常见的症状，多数发热都是小问题，最常见的是普通感染，比如上呼吸道感染，一般情况下自己买退烧药应对就行，甚至不吃药多休息多喝水也能缓解，一半不超过 7 天。
但如果发热超过一周，就一定要警惕，可能是结核、肿瘤、风湿免疫性疾病等，或者是其他特殊感染，这时候要去医院看了，或者发热同时伴随其他症状，比如明显的咳嗽（可能有肺炎）、胸闷（可能是心脏疾病）、剧烈腹痛（可能是腹腔感染等）也要去医院看。
发烧一般不会烧坏脑子，即便是烧到 39°C 的情况，不要太担心，不要擅自用过量的退烧药，只会得不偿失。